Karmienie piersią jak dodatkowy trymestr ciąży
Karmienie piersią jest jak dodatkowy trymestr ciąży, bo mleko chroni jak płyn owodniowy, dostarczając niezbędnych składników do rozwoju dziecka. O leczniczym działaniu mleka kobiecego, jak również o bezpieczeństwie karmienia, opowiada dr hab. Aleksandra Wesołowska kierująca Uniwersytecką Pracownią Badań nad Mlekiem Kobiecym i Laktacją przy Regionalnym Banku Mleka Kobiecego w warszawskim Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny.
Czy mleko kobiece można traktować jak lek?
Nie tylko można, ale należy je tak traktować. Szczególnie jest to lek dla dzieci, które wymagają farmakologicznego lub operacyjnego leczenia. Mleko kobiece zawiera składniki, które wspierają proces powrotu do zdrowia, a w przypadku wcześniaków – ich prawidłowy rozwój. W literaturze pojawia się nawet porównanie karmienia piersią do dodatkowego trymestru ciąży, bo właściwie to, co jest przekazywane przez płyn owodniowy – składniki odżywcze, hormony, enzymy, witaminy oraz czynniki wzrostowe i cytokiny – także dostarczane jest w mleku kobiecym.
Jakie składniki mleka matki najbardziej wspierają terapię nowo narodzonych dzieci?
To są właśnie m.in. wspomniane cytokiny, czyli czynniki, które komunikują oddalone od siebie komórki organizmu. Dla przykładu, cytokiny pochodzące z mleka podanego nawet w niewielkiej ilości na śluzówkę ust noworodka, wywołują odpowiedź w jelitach. To działanie nie wymaga przełykania kropli pokarmu ani trawienia. Cytokiny działają poprzez układ immunologiczny związany z błonami śluzowymi. Dlatego bogatą w cytokiny siarę, czyli mleko początkowe, podaje się dziecku nawet wtedy, gdy jest jej tak mało, że można nią tylko „wypędzlować” policzki. W odpowiedzi na cytokiny, zawarte w pokarmie komórki śluzówki jelita, rozpoczynają proliferację, czyli namnażanie. Jelito staje się przez to bardziej szczelne. Tworzą się mikrokosmki, które usprawniają jego pracę.
Ważnym aspektem terapii mlekiem kobiecym jest żywienie troficzne, czyli podawanie go w niewielkiej ilości, która sprawia, że jelita zaczynają pracować. Chroni to wcześniaki przed ciężką chorobą tzw. martwiczym zapaleniem jelit, polegającym na obumieraniu fragmentów przewodu pokarmowego, który nie jest używany, gdy dziecko żywione jest dożylnie. Żywienie troficzne stymuluje jelito do działania. Mleko kobiece zawiera też hormony np. erytropoetynę, która pobudza ukrwienie i powstawanie nowych naczyń krwionośnych. A jedną z przyczyn martwiczego zapalenia jelita jest właśnie niedotlenienie, które może mieć swój początek w czasie ciąży.
Jeśli chodzi o hormony regulujące metabolizm, to w mleku matki mamy ich całą listę. To m.in. leptyna, grelina, insulina. To one wpływają na regulacje głodu i sytości oraz decydują o częstości jedzenia. Styczność z nimi we właściwym czasie i ilościach modeluje metabolizm. Choroby cywilizacyjne, z którymi możemy mieć do czynienia w późniejszym wieku, w dużej mierze mają swój początek właśnie w zaburzeniach metabolicznych na pierwszym etapie naszego życia. Poza ciążą, etap karmienia piersią należy do tych najbardziej znaczących okresów dla tzw. programowania żywieniowego. Zakłada się, że w czasie pierwszego 1000 dni życia dziecka dochodzi do ukształtowania metabolizmu człowieka pod wpływem dostarczanych wraz z pożywieniem składników odżywczych i regulacyjnych.
A czy zaburzenia hormonalne i choroby metabolizmu cukrów mogą wpływać na skład mleka matki?
Wydaje się, że tak, ale cukrzyca ciążowa czy dobrze leczona insulinooporność nie jest przeciwskazaniem do karmienia piersią. W przypadku cukrzycy typu II jest na pewno korzystne dla matki – podczas laktacji zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę, a metabolizm kobiety ulega poprawie. Również dla dzieci urodzonych przez mamy, które cierpią na cukrzycę ciążową, dla wyrównania poziomu cukru, ważne jest przystawienie do piersi zaraz po porodzie. Niestety kobiety chorujące na cukrzycę mają często trudności w rozpoczęciu karmienia piersią – wiąże się to zarówno z zaburzeniami hormonalnymi, które utrudniają produkcję mleka, jak i z niedogodnościami w przystawieniu dziecka do piersi, wynikającymi z otyłości. Nie wiemy też, jak dokładnie cukrzyca wpływa na skład mleka matki – zaburzenia metabolizmu u matki mogą wpływać na kaloryczność mleka oraz zawartość składników regulacyjnych, takich jak kwasy DHA czy też hormony…
Czyli warto, żeby kobiety z cukrzycą karmiły swoje dzieci piersią czy jest to przeciwskazane?
Nie ma dziś dowodów na to, że mleko matki z cukrzycą jest nieodpowiednie dla dziecka, chociaż oczywiście istnieją pewne obawy. Dlatego w kierowanej przeze mnie Pracowni Badań nad Mlekiem Kobiecym i Laktacją Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rusza właśnie rekrutacja do badania finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki z programu Miniatura nad składem mleka kobiet z cukrzycą ciążową pod kierunkiem dr Magdaleny Babiszewskiej-Aksamit.
Badania epidemiologiczne wskazują, że ochronne działanie karmienia piersią wobec cukrzycy typu II jest wtedy, gdy dziecko otrzymuje mleko matki jako jedyny pokarm przez pierwsze sześć miesięcy życia. Dlatego mama z cukrzycą lub przebytą cukrzycą ciążową wymaga zwiększonej opieki i wsparcia laktacyjnego, aby karmienie to było efektywne.
Czy powinno się karmić dziecko za każdym razem, gdy się tego domaga, czyli na tzw. żądanie?
Nasze mamy karmiły według zegarka. Potem mówiło się o karmieniu na żądanie, a teraz o karmieniu uwzględniającym potrzeby obojga – matki i dziecka. To ukłon w kierunku karmiących matek. To zmiana w stosunku do „karmienia na żądanie”, bo pokazuje, że w tej diadzie matka-dziecko, istotne są również potrzeby matki. Częstotliwość karmienia to kwestia bardzo indywidualna, wynikająca z kwestii osobniczych. Na to nakładają się jeszcze potrzeby emocjonalne. Kwestia częstości karmień jest szeroko dyskutowana, szczególnie w kontekście karmień w nocy i jakości snu matki i dziecka. O ile dość dobrze znane są składniki, które mogą mieć wpływ na długość i częstość karmień w dzień, mniej wiadomo o wpływie składu mleka na sen dzieci. Chcemy zbadać, czy są tu jakieś zależności, które mogłyby przełożyć się na codzienne życie mam małych dzieci. Podejrzewamy, że niemowlęta dostrajają się do składu mleka matki, ale ciekawi jesteśmy, jakie rządzą tym reguły, czy podobne jak w przypadku żywienia dojrzałego człowieka, gdzie np. wiadomo, że cukry proste mogą negatywnie wpływać na sen, a pokarm wysokobiałkowy sprzyja wysypianiu się? Projekt ten, sfinansowany z Narodowego Centrum Nauki w ramach programu MINIATURA, realizuje z kolei dr Agnieszka Bzikowska-Jura.
Jakie są efekty kliniczne żywienia noworodka mlekiem matki?
Badania wieloośrodkowe tzw. metaanalizy, porównujące wyniki obserwacji prowadzonych na całym świecie, wskazują na to, że karmienie piersią niesie szereg pozytywnych korzyści związanych z okresem niemowlęcym. To chociażby rzadsza zapadalność na choroby górnych dróg oddechowych – zapalenie gardła, oskrzeli, ale też ucha, które wbrew pozorom jest ciężką chorobą, która często wymaga antybiotykoterapii. W przypadku wcześniaków i hospitalizowanych noworodków okazuje się, że jeśli były karmione piersią, to rzadziej wracają do szpitala. Rzadziej też zapadają na choroby przewodu pokarmowego, np. biegunki, które w skrajnych przypadkach powodują wycieńczenie organizmu i zagrożenie życia. A dla mamy karmienie piersią to lepsze wyregulowanie gospodarki hormonalnej po porodzie, mniejsze ryzyko krwawień połogowych, szybszy powrót do formy i właściwej wagi. Długoterminowo dla mamy i dziecka oznacza również mniejsze ryzyko zapadalności na nowotwory oraz lepsze funkcjonowanie społeczne dziecka. Badania pokazują, że dzieci karmione wyłącznie piersią do 6. miesiąca życia lepiej radzą sobie w relacjach społecznych i w pierwszych latach nauki.
Na uczelni pracujecie również nad nową metodą przechowywania mleka w banku mleka. Na czym ona polega?
Mleko w banku mleka, zanim trafi do potrzebującego dziecka, musi być poporcjowane, przechowywane i wymaga utrwalenia, aby zminimalizować ryzyko zanieczyszczenia i straty swoich właściwości. Tradycyjnie mleko traktuje się podwyższoną temperaturą, ale nie bardzo wysoką, aby nie stracić cennych składników. Okazuje się, że lepszą metodą niż taka pasteryzacja jest paskalizacja, czyli traktowanie wysokimi ciśnieniami. Metoda ta jest dobrze znana w przemyśle spożywczym. Dzięki niej produkty zachowują niezmieniony smak i wygląd. Zainspirowani tym, przetestowaliśmy tę metodę na mleku kobiecym. Okazało się, że stosując ją, możemy zachować właściwości enzymów, np. lipazy, której nie produkuje przewód pokarmowy wcześniaka, a potrzebna jest do trawienia tłuszczów niezbędnych do rozwoju dziecka. Białka zawarte w mleku poddawanym ciśnieniu zachowują swoje właściwości. Co prawda destabilizują się, ale potem, w sposób właściwie niezmieniony, powracają do struktury, która pozwala tym enzymom działać. Mleko paskalizowane pozostaje bioaktywne, poza jedną stratą. To strata komórek. Komórki układu immunologicznego obecne w mleku są bardzo delikatne i nawet pod wpływem zamrażania nie przeżywają, podobnie jak komórki probiotycznych bakterii.
Nie można tych brakujących składników dodawać, by optymalizować skład?
Są badania, które pokazały, że można personalizować mleko dawczyni na wzór matczynego, wzbogacając o zestaw bakterii. Po procesie pasteryzacji takie mleko w sterylnych warunkach zaszczepiane jest dobrymi bakteriami wyhodowanymi z pokarmu matki. To terapia żywieniowa szyta na miarę. Mleko z banku mleka kobiecego zapewnia żywieniową gatunkową specyficzność. Gdyż mleko kobiece jest najlepsze dla ludzkiego noworodka. Tak jak mleko krowie dla cielaka. Możemy już zapewnić żywienie, które zapewnia specyficzność gatunkową, ale musimy też zapewnić osobniczą specyficzność. Czyli żywić noworodka zgodnie z jego bardzo indywidualną potrzebą. Każda matka ma mleko o innych proporcjach składników i ich zawartości, np. różni się zestawem bakterii. Te różnice mogą wynikać z uwarunkowań genetycznych, ale także z diety oraz warunków życia.
Warto czytać dzieciom, nawet niemowlętom
Kiedyś była to intuicja, ale aktualnie dysponujemy badaniami, pokazującymi korzystny wpływ głośnego czytania książek dzieciom i wpływ bogactwa słownego na rozwój ich mózgu – mówi prof. Teresa Jackowska, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Małym dzieciom warto czytać codziennie. Korzyści jest mnóstwo, oprócz oczywistej przyjemności ze spędzania z dzieckiem czasu.
Czy jest coś, na czym karmiąca matka w pierwszym miesiącach życia mogłaby się skupić, aby jej pokarm był wartościowy?
Tak, oczywiście skład pokarmu w jakiejś mierze zależy od bieżącej diety, ale także od ogólnego stanu zdrowia i stanu odżywienia matki. Dlatego o wartościowy pokarm należy zadbać już w ciąży właściwie się odżywiając i suplementując te składniki, na które jest zwiększone zapotrzebowanie. Okres karmienia piersią na pewno nie jest czasem na odchudzanie, bo potrzeby energetyczne kobiety rosną w związku z produkcją pokarmu. Nie ma również konieczności unikania alergizujących produktów ani stosowania diet eliminacyjnych. Wbrew obiegowym opiniom, karmienie piersią jest preferowanym sposobem żywienia dziecka z alergią na mleko krowie, a nawet – w rozpoczynającym się właśnie dużym badaniu klinicznym finansowanym przez Agencję Badań Medycznych pod kierunkiem dr hab. n. med. Andrei Horvath z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM – sprawdzamy, czy żywienie mlekiem kobiecym może zapobiegać alergii…
Z kolei, jeśli chodzi o dietę wegańską, to nie stanowi problemu przy karmieniu piersią, ale wymaga suplementacji – jeśli mama nie je mięsa, musi dbać o źródło białka z innych produktów i suplementować witaminę B12, cynk i wapń. Ważnym składnikiem wymagającym zwykle uzupełnienia, niezależnie od diety, są kwasy DHA. W przypadku kobiet, które jadają ryby 1-2 razy w tygodniu dawka ta dawka jest mniejsza, ale jedzących je rzadziej, a tych jest większość, suplementacja kwasem DHA powinna być na poziomie 400–600 mg na dobę.
Aby zadbać o jakość i bezpieczeństwo pokarmu na czas karmienia piersią, trzeba zrezygnować z używek – alkoholu, który przenika do mleka i papierosów. Trzeba pamiętać, że także dym papierosowy osoby palącej w otoczeniu matki źle wpływa na skład mleka. Odradzamy też e-papierosy. Dodatkowo należy pamiętać o tym, że kofeina przenika do mleka. Bezpieczny jej poziom to 200 mg na dobę, co odpowiada 3 filiżankom kawy lub 5 herbaty.
Czy są jakieś choroby, które są przeciwwskazaniem do karmienia piersią?
Tak, są choroby wirusowe, przy których nie można karmić, ale dotyczy to głównie nieleczonych infekcji lub tych, które atakują brodawkę piersiową. A więc jeśli mamy do czynienia z opryszczką w obrębie piersi lub wypryskami ospy wietrznej, to należy się powstrzymać od przystawienia dziecka do piersi. Ale np. zawsze można odciągać pokarm i ktoś inny może go podać z korzyścią dla dziecka, bo mleko matki zawiera przeciwciała przeciwko chorobie, na którą choruje matka. Taka bierna odporność przez mleko kobiece dotyczy też zakażenia wirusem SARS-COV-2. Chroniła karmione piersią noworodki przed zakażeniem, mimo że nie było dla nich szczepionek.
Do niedawna mocnym przeciwwskazaniem do karmienia piersią, poza krajami trzeciego świata, było zakażenie wirusem HIV u matki. Od 2022 roku w zaleceniach amerykańskich nastąpiła jednak duża zmiana. W ślad za tym, część krajów rozwijających się dała kobietom żyjącym z HIV możliwość wyboru sposobu żywienia dziecka. Jeśli jest leczona, i nie ma wykrywanych cząstek wirusa we krwi, to nie ma ich także w innych płynach ustrojowych. Wobec tego matka, która jest skutecznie leczona, i jest też w stanie sprostać częstszemu poddawaniu się testom, jak również testowaniu dziecka i chce karmić, może to robić, mając świadomość, że ryzyko zakażenia jest minimalne. Takiej matce powinno się przede wszystkim pomóc i udzielić instruktażu, jak to robić bezpiecznie. Podejmując jednak taką decyzję, zawsze trzeba wyważyć stosunek korzyści z karmienia piersią do ryzyka.
Powrót do domu z noworodkiem – emocje i rodzące się pytania
Powrót do domu z noworodkiem to niezapomniane chwile, ale też ogromne emocje. Wokół wielu doradców, ale jeden głos powinien być szczególnie brany pod uwagę - położnej. To o jej opiekę warto postarać się już na wczesnym etapie ciąży, bo przysługuje ona każdej kobiecie niezależnie, czy jest zatrudniona czy nie.
Kolejna kwestia w kontekście karmienia piersią to przyjmowanie leków.
To temat rzeka. Badania dotyczące bezpieczeństwa leków w czasie karmienia piersią i przenikania ich do organizmu dziecka są ograniczone. Dlaczego? Bo kobiety w czasie karmienia piersią i w ciąży były rutynowo wykluczane z badań klinicznych, co wynikało z chęci ochrony dziecka. Ale jest to miecz obosieczny. Jeżeli nie badamy, jak lek jest metabolizowany w okresie laktacji, to odbieramy kobietom karmiącym piersią szansę na bezpieczne leczenie. Pozostawiamy jedynie kobietom karmiącym piersią możliwość przyjmowania leków, które są pod tym kątem nieprzebadane (tzw. leków off-label). Oznacza to, że kobiety robią to bez pełnej wiedzy dotyczącej konsekwencji dla dziecka. Warto pamiętać, że badania nad metabolizmem leków są obecnie na tyle zaawansowane, że można dopracować protokoły badań klinicznych, by to leczenie w czasie laktacji i ciąży było bezpieczne. Jest to oczywiście dodatkowy wysiłek dla badaczy i sponsorów, także finansowy, ale uważam, że należy go podjąć, aby chronić populację matek i dzieci przed nieznanymi działaniami leków. Ruch zwiększania dostępu do bezpiecznej terapii dla kobiet w ciąży i karmiących piersią jest już od wielu lat rozpowszechniony w Stanach Zjednoczonych. Podejmujemy także ten temat w Europie. Mój zespół wraz ze światowym gronem ekspertów, w odpowiedzi na kontrowersje związane ze szczepieniami na COVID-19, opracował – w ramach projektu dotowanego z Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej – nowe pojęcia działań niepożądanych działań leków dotyczące laktacji, które weszły do światowego medycznego słownika MedDRA.
