Nie wszystkie chore z rakiem piersi mają dostęp do nowoczesnego leczenia

Mimo że, program lekowy leczenia raka piersi należy do najbardziej rozbudowanych, to brakuje w nim nowoczesnego leku dla kobiet z rozsianą chorobą i nabytą hormonoopornością. To pacjentki, którym w Polsce możemy zaoferować jedynie paliatywną chemioterapię, mimo że w innych państwach istnieje skuteczne leczenie – mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie.

AdobeStock/RFBSIP

Choć wszystkim wydaje się, że kwestia raka piersi jest w Polsce zaopiekowana, to jak pokazują historie pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi, chyba nie do końca tak jest?

Sytuacja jest złożona. Jeżeli chodzi o refundację terapii ogólnie w raku piersi to jest nieźle – oczywiście są jakieś elementy do poprawy, ale nie jest źle. W ogóle leczenia raka piersi w porównaniu z innymi nowotworami wygląda w miarę dobrze: są tzw. breast unity, czyli centra leczenia raka piersi, powstaje ich coraz więcej, ale niektóre z nich - zwłaszcza te w dużych miastach - są tak oblężone przez pacjentów, że terminy przewidziane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kwestii diagnostyki i leczenia nie zawsze są dotrzymywane. Także kierunek rozwoju jest dobry, ale wciąż nie działa to tak dobrze jakbyśmy sobie tego życzyli. 

Wygląda na to trzeba popracować nad organizacją… 

Nie zawsze jest to kwestia organizacji. Decyduje o tym np. zbyt mało personelu w stosunku do ilości pacjentów, którzy się tam zgłaszają. Czasem przyjęcia są limitowane dostępem do bloku operacyjnego, do urządzeń diagnostycznych: tomografów, mammografów – tego nie da się przeskoczyć. No i nie powinniśmy generalizować, bo są miejsca, gdzie działa to bardzo sprawnie i pacjentki mają robione wszystkie badania bardzo szybko.

Która grupa chorych na raka piersi jest w najgorszej sytuacji?

Paradoksalnie - najgorzej mają obecnie pacjentki z najczęstszy podtypem raka piersi czyli z rakiem hormanozależnym HER2 ujemnym. Dotyczy on ok. 70 proc chorych na raka piersi i ważne są tutaj dwa elementy. W przypadku leczenia uzupełniającego u pacjentek na wczesnym etapie w wielu przypadkach istnieje konieczność zastosowania inhibitorów CDK4/6, a wciąż nie są one w Polsce refundowane. To oznacza brak dostępu do tych leków na tym etapie choroby  Natomiast u pacjentek z zaawansowanym hormonozależnym rakiem piersi po wyczerpaniu możliwości leczenia inhibitorami CDK4/6 i innymi terapiami hormonalnymi, które są dostępne w ramach programu lekowego  pozostaje nam jedynie chemioterapia paliatywna, która ma niską skuteczność i obniża jakość życia pacjentek.  Szansą na wydłużenie życia dla około połowy z nich byłaby nowa klasa leków celowanych, nowoczesny koniugat tzw. koń trojański - trastuzumab derukstekan. To lek przeznaczony właśnie dla pacjentek z zaawansowaną postacią hormonozależnego lub potrójnie ujemnego raka piersi z niską ekspresją białka HER2. Jak się okazuje aż 50% pacjentek z hormonozależnym lub potrójnie ujemnym rakiem piersi posiada tę cechę, a to oznacza że w ich przypadku skuteczna okazuje się terapia powszechnie stosowana i refundowana u pacjentek z HER2 dodatnim rakiem piersi.

Hormonoterapia w raku piersi nie przekreśla szans na macierzyństwo

Rak piersi nie dotyczy wyłącznie kobiet powyżej 50. roku życia. Istnieje niemała grupa młodszych pacjentek, dla których leczenie ma dodatkowy aspekt – jest zagrożeniem dla planów prokreacyjnych. Ale są dobre wieści.Przerwa od leków obniżających poziom hormonów, by zajść w ciążę  nie wydaje się zwiększać ryzyka nawrotu choroby - wynika z badania POSITIVE.

Na czym polega przełom w przypadku tych leków?

Inhibitory CDK4/6, zastosowane u chorych na HER2-ujemnego, hormonozależnego, uogólnionego raka piersi przedłużają życie i wydłużają czas do nawrotu choroby nowotworowej. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu aktywności CDK4/6, co przekłada się na zmniejszenie proliferacji komórek. W efekcie dochodzi do istotnego zmniejszenia zdolności komórki nowotworowej do namnażania się. Z takiej terapii mogłyby skorzystać pacjentki z wysokim i średnim ryzykiem nawrotu raka piersi.
W przypadku pacjentek z zaawansowanym hormonozależnym rakiem piersi potrzebny jest nowoczesny koniugat łączący trastuzumab, klasyczne przeciwciało skierowane na receptor HER2, z chemioterapią, który wykazuje się wyjątkową skutecznością. Takie podejście redukuje o połowę ryzyko progresji lub zgonu i prawie dwukrotnie wydłuża czas bez progresji choroby oddalając w czasie ostateczność, jaką powinna być paliatywna chemioterapia. Czekamy na ten lek z wielką niecierpliwością i mam nadzieję, że już niebawem będziemy mogli nim leczyć nasze pacjentki w ramach programu lekowego. Dziś możemy go stosować jedynie w ramach RDTL.

Czy to nie jest argument, aby refundować te terapie także u nas?

Ministerstwo brak refundacji tłumaczy tym: że to bardzo duża grupa pacjentów, a więc wymaga dużych nakładów finansowych. I to oczywiście jest prawda, co nie zmienia sytuacji, że taka jest epidemiologia: tych pacjentów jest dużo i należy ich leczyć.

Który podtyp raka piersi leczy się najtrudniej?

Trudno oceniać, bo każdy przebiega indywidualnie i bywa, że zaskakująco. Ale uogólniając, najtrudniejszy wydaje się trójujemny rak piersi. Choć i tu w ostatnim czasie możemy mówić o postępie, okazało się, że skuteczna jest immunoterapia. 
I jest jeszcze grupa pacjentek z mutacją PIK3Ca, która powoduje, że rak piersi staje się chorobą bardziej agresywną. Te pacjentki gorzej rokują: krócej żyją, nie odpowiadają na standardowe leczenie. Oznaczanie mutacji jest zresztą kolejnym trudnym zagadnieniem, bo finansowanie badań genetycznych nie jest w Polsce przejrzyste. U tych pacjentek refundowany jest jeden z dwóch dostępnych leków zalecanych dla tej grupy. Kłopot w tym, że ten nierefundowany u nas jest mniej toksyczny i lepiej tolerowany, więc dobrze byłoby gdyby dostępne były oba, aby lekarz mógł podjąć decyzję w zależności od potrzeb pacjenta.

Kiedy przychodzi do pani pacjentka, u której powinno być zastosowane leczenie zdaniem onkologów najskuteczniejsze w jej przypadku, ale nierefundowane w Polsce, to jak pani z nią rozmawia?

W przypadku leczenia uzupełniającego inhibitorami CDK4/6 informuję ją o takim leczeniu: mówię, że jest terapia zmniejszająca objawy choroby, ale nie refundowana i ona decyduje czy stać ją na sfinansowanie terapii we własnym zakresie – a są to koszty rzędu pomiędzy 5 a 7 tys. zł miesięcznie, w zależności od dawki. Leczenie trwa 2 lub 3 lata.

Wiele z nich decyduje się na to?

Różnie. Część tak – podejmują leczenie płacąc za nie same trochę z nadzieją, że w którymś momencie wejdzie refundacja i nie będą musiały kupować leku na cały okres leczenia. Pozostałe od razu mówią, że nie stać ich na takie leczenie - dla wielu wartość leku jest równoważna z miesięczną pensją. Niektóre pacjentki to osoby samotne, nie mogą liczyć na wsparcie współmałżonka czy rodziny. Wtedy muszą zrezygnować z takiego leczenia.