Czy rak szyjki macicy przejdzie do historii?
Włoszka, która trzykrotnie zlekceważy zaproszenie na cytologię, może spodziewać się wizyty położnej środowiskowej w domu. Szwedka musi "odhaczyć" badanie, bo to jej zobowiązanie wobec ubezpieczyciela. Brytyjka dostaje pocztą zestaw do samodzielnego pobrania wymazu. A jak wygląda profilaktyka raka szyjki macicy i innych nowotworów kobiecych w Polsce? O to pytamy dr hab. n. med. Iwonę Gabriel – ginekolog-onkolog ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Czy Polki badają się pod kątem nowotworów kobiecych?
Niestety, profilaktyka nowotworów kobiecych od wielu lat jest w Polsce dużym problemem. Zgłaszalność na badania profilaktyczne jest bardzo niska – na mammografię przychodzi około 40 proc. kobiet, a na cytologię zaledwie 20 proc. Ale to nie znaczy, że tylko tyle Polek wykonuje regularne badania, ponieważ wiele z nich korzysta z gabinetów prywatnych, które nie raportują swoich wyników do wspólnego rejestru. W efekcie trudno jest dokładnie ocenić skalę problemu z perspektywy zdrowia publicznego.
Czy jest szansa, że coś się zmieni w najbliższym czasie?
Tak, czeka nas ważna zmiana. Od lipca mają wejść przepisy wprowadzające badania pod kątem wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) jako element diagnostyki profilaktycznej raka szyjki macicy. Jest to duży krok, ponieważ HPV to główny czynnik ryzyka tego nowotworu. Badanie ma uwzględniać 14 genotypów średnio i wysoko onkogennych. W Polsce oprócz 16. i 18. spotykamy najczęściej 31., 33. i 56. Wynik negatywny HPV oznacza, że dalsza cytologia według programu nie będzie konieczna.
Wiele kobiet mimo wszystko jest chyba przyzwyczajonych do regularnego wykonywania cytologii. Skąd ta zmiana?
Wirus HPV został zidentyfikowany jako podstawowy czynnik ryzyka raka szyjki macicy. Zatem w badaniu na HPV identyfikujemy, czy ktoś w ogóle ma ten problem. A więc z tej szerokiej grupy osób wybieramy te, na które powinniśmy zwracać uwagę. Natomiast w badaniu cytologicznym już jesteśmy jakby o krok dalej, to znaczy, że pewne rzeczy się podziały na szyjce macicy i my je identyfikujemy. Według programu tak będzie: jeśli pacjentka ma wynik HPV ujemny, nie ma ryzyka rozwoju nowotworu, zatem nie ma konieczności wykonywania kolejnej diagnostyki w tym momencie.
Zobaczymy, jak to w praktyce będzie działać. Przypuszczam, że będzie tak, że wykonamy pacjentce badanie HPV, ale za rok czy dwa, jeśli pacjentka będzie się niepokoić, to poza programem będziemy wykonywać cytologię. Zresztą teraz też dużo badań cytologicznych na NFZ jest wykonywanych poza programem profilaktycznym.
Cytologia pozostaje kluczowym narzędziem diagnostycznym. Jest to profilaktyka wtórna – identyfikuje już istniejące zmiany na szyjce macicy. Natomiast HPV identyfikuje jedynie ryzyko. Są dwa typy cytologii: tradycyjna szkiełkowa i nowocześniejsza płynna, która jest dokładniejsza. Pacjentki powinny wiedzieć, że każda z tych metod jest skuteczna, choć różni je czułość.
Kobieta z dodatnim wynikiem HPV już zawsze będzie w grupie ryzyka?
To, że ktoś ma dziś HPV, nie znaczy, że będzie miał za rok. Uważamy, że organizm często eradykuje wirusa, choć jest pula pacjentek, która nie wytworzy odpowiedzi immunologicznej. Czasem widzimy eradykację nawet u pacjentek ze zmianami na szyjce macicy. Nie jesteśmy w stanie teraz powiedzieć na pewno, że pacjentka za rok pozbędzie się wirusa. Dlatego jeśli HPV jest dodatni, mówimy o cytologii za rok.
A jeśli mowa o eradykowaniu wirusa – jak wygląda sytuacja ze szczepieniami HPV?
Szczepienia to profilaktyka pierwotna, rekomendowana już od dziewiątego roku życia zarówno dla dziewcząt, jak i chłopców. W Polsce nadal zbyt mało osób korzysta ze szczepień. Wyszczepialność na poziomie 40 proc., bo taką teraz mamy, nie zapewnia odporności populacyjnej, a dopiero 70 proc. dałoby realne efekty. Są kraje, jak Australia czy Szkocja, które praktycznie eradykowały raka szyjki macicy właśnie dzięki obowiązkowym szczepieniom.
W badaniu przeprowadzonym w Szkocji przez Public Health Scotland (PHS) we współpracy z uniwersytetami w Strathclyde i Edynburgu nie wykryto ani jednego przypadku raka szyjki macicy u w pełni zaszczepionych kobiet, które poddały się szczepieniu przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) w wieku 12 lub 13 lat. W Szkocji program powszechnych szczepień przeciwko HPV został wdrożony w 2008 r.
Czy system badań profilaktycznych w przypadku raka piersi działa sprawniej?
Tutaj sytuacja jest nieco lepsza, choć nadal oczywiście wymaga poprawy. Wiele kobiet obawia się bólu podczas mammografii, choć to krótkie i nie tak bolesne, jak często myślą. Wiele – „promieniowania”, choć dawki są minimalne. Z drugiej strony popularne są m.in. mammobusy, które docierają bezpośrednio do pacjentek i zapewniają regularność badań. To istotne, bo rak piersi wykrywany wcześnie jest w pełni uleczalny. Ale istotne też dlatego, że taka kobieta, która raz skorzysta z badania profilaktycznego, „wpada w system”. Jest w terminie zapraszana na kolejne badanie. Czyli tu już mamy jakiś system lub jego podwaliny.
System jest ważny?
Kluczowy. We Włoszech po trzech niezrealizowanych zaproszeniach na cytologię położna puka do drzwi. W Skandynawii cytologia jest obowiązkowa w pakiecie POZ. W UK działa self-testing. U nas brak aktywnego systemu, dlatego wciąż widzimy raka szyjki macicy w stopniu czwartym. Są systemy, gdzie pacjent musi wykonywać badania, bo są jak zobowiązania wobec urzędu skarbowego – dlatego Szwecja prawie nie widzi raka w stadium IV.
A inne nowotwory? Czy można zapobiegać np. rakowi trzonu macicy?
Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest otyłość – tkanka tłuszczowa produkuje estrogeny. Dochodzi insulinooporność i nadciśnienie. Nie ma testu przesiewowego, więc kluczowe jest obniżenie masy ciała i kontrola cukrzycy. Włosi, którzy prowadzą programy żywieniowe w szkołach, widzą spadek zachorowań.
W przypadku raka jajnika nie mamy skutecznej profilaktyki. Nie mamy skutecznego screeningu. USG ani CA‑125 nie obniżyły śmiertelności populacyjnej. Dlatego prowadzimy badanie TUBA‑WISP: w Polsce cztery ośrodki usuwają profilaktycznie jajowody u nosicielek BRCA 1 i 2, bo tam zaczyna się znaczna część raków jajnika. Wyniki poznamy za 10–15 lat. Coraz częściej, gdy usuwamy macicę z innych powodów, wycinamy też jajowody – jest to tzw. salpingektomia oportunistyczna. Najważniejsze jest jednak podnoszenie świadomości kobiet w zakresie objawów nowotworów kobiecych i tworzenie skutecznych systemów, które realnie chronią zdrowie Polek.
Czego można spodziewać się po zbliżającej się konferencji JAPreventNCD i międzynarodowej wymianie doświadczeń?
Mam właśnie nadzieję na bardziej wymianę informacji dotyczącą programów profilaktycznych. Myślę, że zawsze jest dobrze czerpać z czyiś doświadczeń, zwłaszcza z krajów ościennych, które mają nieco podobną mentalność jak my – trudno Polki porównywać do Hiszpanek, bo one funkcjonują zupełnie inaczej, czy to w sferze zachowań seksualnych czy zdrowotnych. Lokalna wymiana doświadczeń z Litwą, Łotwą, Niemcami, Czechami czy nawet Danią jest bardziej cenna. Wspólnie jesteśmy w stanie budować bardziej centralne decyzje na poziomie Unii Europejskiej i do tego tak naprawdę służą te programy pilotażowe, które są realizowane w ramach JAPrevent. Mamy ich wiele, specjaliści patrzą na różne choroby w różnych społecznościach, a potem staramy się wyciągnąć wspólny mianownik, bo w zdrowiu publicznym to jest najważniejsze.
Oczywiście nie wszystko da się powielić jeden do jednego, ale czasami ktoś jest już przed nami, ma rzeczy przerobione i może powiedzieć: „to jest ślepa ścieżka, wydaliśmy na to pieniądze i to nigdy nie zadziałało”. Myślę, że do tego zmierza to spotkanie – bo po co odkrywać Amerykę, jak już ktoś ją odkrył?
Co powiedziałaby pani kobiecie, która odkłada badania profilaktyczne?
To pięć minut, które może uratować ci życie. Strach mija, badanie się kończy, a ty zyskujesz lata zdrowia z rodziną. Każdy zna kogoś, kto zmarł na raka, bo „jakoś tak wyszło”. Niech tym razem nie wyjdzie.
Chciałabym, żebyśmy za dekadę spotkały się ponownie i mogły powiedzieć, że Polska dogoniła Australię i Szkocję, a rak szyjki macicy jest rzadkością.
