Mamo, przecież przed chwilą byłaś w toalecie!
Co może czuć kobieta, która z powodu postępującej choroby musi jeździć na wózku inwalidzkim, kiedy kompletnie nie trzyma moczu? Jaki to musi być wysiłek – kilkukrotna w ciągu dnia zmiana pieluchomajtek? Nie mówiąc już o ich koszcie. Jest nadzieja dla takich osób: modulator czynności pęcherza moczowego – procedura refundowana od 2020 r. Pierwsze w Polsce wszczepienie kobiecie chorej na stwardnienie rozsiane (SM) modulatora czynności pęcherza moczowego nowej generacji odbędzie się 6 marca br.
Beata Brzozowska, lat 54, od 13 lat choruje na stwardnienie rozsiane wtórne, postępujące. Na wózku inwalidzkim od 4 lat. Sama je, nie leży w łóżku i to ją cieszy. Ale przez długie 4 lata zmagała się z sikaniem – praktycznie na okrągło czuła parcie na pęcherz. Jechała do łazienki, robiła siku i za chwilę znów jej się chciało. Dzieci denerwowały się: mamo, no przecież przed chwilą sikałaś. A co ona mogła zrobić? Była przebierana trzy razy w ciągu dnia, i tak w kółko.
Nie bez przyczyny już starożytni Chińczycy mawiali, że pęcherz jest zwierciadłem duszy. Przekładając to na język współczesny i współczesną neurourologię – pęcherz jest jednym z najbardziej unerwionych organów w ciele człowieka. Jakakolwiek zmiana w unerwieniu, jakakolwiek choroba układu nerwowego ma na niego wpływ. Są w nim też receptory temperatury – dlatego niektóre kobiety twierdzą, że jak jest zimno, częściej sikają. Mają inny próg wytrzymałości nerwów w pęcherzu niż ich koleżanki i mężczyźni.
– Najgorsze były noce. Dosłownie co parę minut chciało mi się sikać. Tak bardzo byłam zasikana, że musiałam się przebierać trzy, cztery razy w ciągu nocy – opowiada Beata Brzozowska.
Wszystko zmieniło się, gdy prof. Piotr Radziszewski z Kliniki Urologii Ogólnej Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wszczepił kobiecie testowo modulator czynności pęcherza moczowego.
– Znacznie życie mi się poprawiło. Potrafię wytrzymać bez sikania przez trzy–cztery godziny. Jestem taka zadowolona, że mam to urządzenie. 6 marca będzie wszczepione pod skórę. I co dla mnie jest bardzo ważne, poprawiło mi się krążenie. Już nie muszę ubierać grubych skarpet, swetrów i siedzieć w kocu, gdy moi bliscy biegają po domu w koszulkach z krótkim rękawem. Bo u mnie w domu życie tętni i ja muszę żyć w jego rytmie – mówi Beata Brzozowska.
Stymulacja testowa – to się opłaca
– Pani Beata przeżywała dramat: nie odpowiadała na żadne klasyczne leczenie, a jest słabo mobilna. W jej przypadku częste chodzenie do toalety i popuszczanie moczu oznaczało, że cały czas siedziała w mokrym pampersie – tłumaczy prof. Radziszewski. – W okresie testowym nastąpiła istotna poprawa kliniczna, więc podjęliśmy decyzję o implantacji permanentnej modulatora czynności pęcherza moczowego. Elektroda jest już założona, nie zmieniamy jej. W tej chwili tylko zaimplantujemy pani Beacie permanentny stymulator. Mamy przecież pewność, że wybór metody leczenia był słuszny. Stymulator będzie działał minimum 10, a może i 15 lat. W tej chwili każdy pacjent z pęcherzem nadreaktywnym ma refundację tego urządzenia – dodaje ekspert.
Co więc daje wszczepienie modulatora? To, że pacjenci, którzy chodzili do toalety kilkanaście, kilkadziesiąt razy na dobę, mieli parcia naglące i nie trzymali moczu, po wszczepieniu urządzenia odzyskują kontrolę nad drogami moczowymi.
Beata Brzozowska ma już założoną elektrodę, ponieważ najpierw wszczepia się pacjentom testowo neuromodulator czasowy. Chodzą z nim przez miesiąc, z kabelkiem sterczącym z pleców. Zapisują parametry i stosują różne programy neuromodulacji.
– Jeżeli jest minimum 50-procentowa poprawa, wówczas wykonujemy tzw. permanentną implantację, czyli wszczepienie do ciała generatora impulsów. Zabieg z farmakoekonomicznego punktu widzenia jest bardzo dla płatnika opłacalny, bo leczenie dostają ci, którzy rzeczywiście na nie odpowiadają. Koszt stymulacji czasowej jest marginalny, stanowi ułamek kosztów permanentnego neuromodulatora. Gdybyśmy mieli we wszystkich chorobach takie możliwości, leczylibyśmy w sposób bardziej opłacalny: tylko tych, którzy tego potrzebują i tych, którzy na leczenie odpowiedzą – wyjaśnia prof. Radziszewski.
Na czym polega nowatorskość zabiegu?
Beata Brzozowska jest pierwszą pacjentką chorą na stwardnienie rozsiane (SM), której zostanie wszczepiony modulator nowej generacji. W przypadku takich pacjentów nie chodzi tylko o dłuższą jego żywotność, lecz o bardziej spersonalizowane możliwości doboru parametrów. Taka personalizacja wiąże się z większym poborem prądu i modulatory starszej generacji po prostu szybciej się wyczerpywały. Modulator nowej generacji może działać nawet 15 lat.
– U mnie w ośrodku wszczepiliśmy prawie 70 stymulatorów. Pierwszy etap zabiegu trwa ok. godziny, drugi ok. 20 minut. Wszystko odbywa się w znieczuleniu miejscowym, pacjent tego samego dnia wychodzi do domu. W telefonie komórkowym ma programy i porusza się w nich. Jako lekarz mam możliwość dostępu do tego modulatora, jeśli potrzeba coś przeprogramować. Stosowane od 2019 r. nowoczesne urządzenia składające się ze stymulatora i elektrody nie przeszkadzają w wykonywaniu rezonansu magnetycznego; wcześniej mogły uszkodzić maszynę. To ważne, zwłaszcza w przypadku pacjentów z nadreaktywnym pęcherzem chorujących na SM albo inne zaburzenia układu nerwowego, które wymagają wykonania rezonansu – tłumaczy prof. Radziszewski.
Przez długi czas zaburzenia czynności pęcherza moczowego były leczone mniej więcej z gracją młota pneumatycznego. Gdy pęcherz kurczył się nie wtedy, kiedy trzeba, czyli był nadreaktywny, pacjentowi ordynowano tabletki, które porażały nerwy w sposób niewybiórczy – w trakcie napełniania pęcherza, ale i w trakcie opróżniania.
Badania z lat 70. XX w. pokazały, że pęcherz moczowy jest unerwiony przez nerwy, które biorą swój początek w odcinku lędźwiowym i krzyżowym kręgosłupa. Pojawiła się więc koncepcja, że warto byłoby pomyśleć o stymulowaniu właśnie tych nerwów. W taki sposób jeszcze w tej samej dekadzie powstał pierwszy modulator czynności pęcherza moczowego. Odbywała się bardzo traumatyczna operacja, która polegała na laminectomii, czyli usunięciu kości znad nerwów, przecięciu jednych nerwów i założeniu elektrody na drugie. To było wykonywane tylko i wyłącznie u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego, którzy nie chodzili. Chciano im chociaż przywrócić jakąś czynność pęcherza moczowego.
Psychologiczne konsekwencje nietrzymania moczu
Nietrzymanie moczu to nie tylko problem medyczny, lecz także społeczny – często bywa źródłem frustracji i lęków, znacząco obniża jakość życia, a do tego wpływa m.in. na relacje z partnerem, co w konsekwencji może prowadzić do problemów w związku. Dlatego lepiej nie lekceważyć tej przypadłości i już przy pojawieniu się pierwszych symptomów warto poszukać fachowej pomocy, aby móc zdusić problem w zarodku.
Z czasem zaczęto zastanawiać się, czy u pacjentów, którzy nie doznali podobnego urazu, również nie warto byłoby zastosować modulatora czynności pęcherza moczowego, czyli czy nie stymulować prądem elektrycznym o odpowiednich parametrach nerwów biegnących do pęcherza moczowego. Tak narodził się nieinwazyjny modulator czynności pęcherza moczowego.
– Nie trzeba już otwierać kości, przecinać nerwów, tylko tak jak w przypadku rozrusznika serca, czyli modulatora czynności serca, wszczepia się elektrodę w pobliżu nerwów i to wystarcza. Taką elektrodę wszczepia się przez skórę i dołącza się do niej coś w rodzaju rozrusznika pęcherza moczowego. Pierwsze tego typu operacje odbyły się w latach 90. XX w. Z czasem powstała cała gałąź, która na zasadzie nazwy „elekrokardiologia” może być nazywana „elektrourologią” – opowiada prof. Radziszewski.
Szczypta historii
Pierwszy elektromodulator prof. Piotr Radziszewski wszczepił w 2004 r. W 2013 r. udało mu się pozyskać grant na wszczepienie dwóch testowych neuromodulatorów, które w Warszawie wszczepili z kolegą z zagranicy. Potem długo i boleśnie Polska była jednym z ostatnich krajów na mapie Europy, gdzie nie wykonywano tego typu zabiegów, bo nie były refundowane. O refundację środowisko neurourologów walczyło blisko 20 lat. Wreszcie w 2019 r. udało się uzyskać wpis tej procedury na listę zabiegów znajdujących się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Przez długie lata problem polegał na tym, że kiedy zaczęto stosować różnego rodzaju parametry, wyczerpywało to neuromodulator. Jego żywotność wynosiła od 3–4 do maksymalnie 7 lat, po czym trzeba było go wymienić jak rozrusznik serca. Od ubiegłego roku jest zmiana.
– Wcześniej dostosowywaliśmy modulację, oczywiście, do możliwości pacjenta, ale z tyłu głowy mieliśmy, żeby ten stymulator trochę pochodził. Jeśli więc dawaliśmy programy za bardzo prądożerne, bateria bardzo szybko się wyczerpywała. Kolejny krok do przodu to pacjenci z pogranicza, u których leki doustne nie działają albo działają słabo. Bez neuromodulatora taki pacjent miałby jedyny wybór: pampers, a więc najmniej odpowiedni dla niego sposób postępowania mówi prof. Radziszewski.
Beata Igielska, zdrowie.pap.pl
