Zawał serca bez miażdżycy. Przyczyną bywa stres, zmęczenie lub używki
Czy zawał serca może wystąpić, gdy tętnice wieńcowe są drożne i nie widać w nich klasycznych zmian miażdżycowych? Okazuje się, że tak. Zjawisko to nie jest wcale rzadkie – według badań zawał mięśnia sercowego bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych może dotyczyć nawet co dziesiątego pacjenta z zawałem.
Zespół ten określa się skrótem MINOCA (od ang. Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries), czyli zawał serca z nieistotnymi zwężeniami lub bez zwężeń w tętnicach wieńcowych. Przez lata sądzono, że taki zawał przebiega łagodniej – w końcu „nie ma zatkanej tętnicy”. Tymczasem najnowsze obserwacje przeczą temu optymizmowi: rokowanie chorych z rozpoznaniem MINOCA jest równie poważne jak u pacjentów z typowym zawałem na tle miażdżycy.
Czym jest MINOCA?
Standardowy obraz zawału serca to pęknięcie blaszki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej, zakrzep i zablokowanie przepływu krwi, co powoduje martwicę mięśnia sercowego. W przypadku zespołu MINOCA sytuacja jest znacznie bardziej zagadkowa. Do grupy MINOCA zalicza się pacjentów, u których rozpoznano zawał mięśnia sercowego (spełnione są kryteria zawału, np. charakterystyczne objawy, uniesienie odcinka ST lub wzrost troponin), a w koronarografii nie stwierdza się zwężeń tętnic wieńcowych powyżej 50 proc. światła naczynia. Na angiogramie naczynia wyglądają prawie prawidłowo – brak jest zmian, które tłumaczyłyby niedokrwienie.
Jednak sama obecność uniesień odcinka ST czy podwyższonego poziomu troponiny nie wystarczy do postawienia diagnozy MINOCA. Należy najpierw wykluczyć inne choroby, które mogą dawać podobny obraz kliniczny – podkreślają eksperci – takie jak zatorowość płucna czy zapalenie mięśnia sercowego. Dopiero wtedy można rozpoznać MINOCA.
„Postawienie rozpoznania roboczego MINOCA obliguje nas do dalszych badań, których celem jest uchwycenie właściwej przyczyny problemu – wyjaśnia dr hab. Paweł Gąsior ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach na łamach Pulsu Medycyny. Termin „rozpoznanie robocze” pojawia się tu nieprzypadkowo – najnowsze wytyczne kardiologiczne zalecają właśnie traktować MINOCA jako wstępną diagnozę wymagającą pogłębionej diagnostyki w celu znalezienia źródłowej etiologii zawału. Przyczyn zawału bez klasycznej miażdżycy może być wiele. -
"Za wystąpienie MINOCA może odpowiadać m.in. erozja niewielkiej blaszki miażdżycowej, skurcz tętnicy wieńcowej albo dysfunkcja mikrokrążenia” – wylicza dr hab. Paweł Gąsior.
W części przypadków udaje się wykryć drobne zmiany w naczyniach – np. nadżerkę (erozję) blaszki miażdżycowej, która spowodowała powstanie zakrzepu niedrożnego tylko przejściowo lub częściowo. Taki zakrzep mógł następnie ulec samoistnemu rozpuszczeniu (fibrynolizie) lub fragmentacji, zanim wykonano koronarografię – stąd obraz drożnych naczyń.
Stres, wychłodzenie, hiperwentylacja...
Innym mechanizmem jest tzw. prinzmetalowski skurcz tętnicy wieńcowej: nagły, silny spazm naczynia potrafi całkowicie zahamować przepływ krwi mimo braku zmian miażdżycowych. Silny skurcz naczynia wieńcowego może wystąpić np. pod wpływem stresu, wychłodzenia, hiperwentylacji lub zażycia niektórych substancji (np. kokainy). Jeśli skurcz utrzymuje się dłużej, mięsień sercowy ulega niedokrwieniu i może dojść do zawału. Co ważne, skurcz może dotyczyć nie tylko dużych nasierdziowych tętnic, ale i drobnych naczyń mikrokrążenia, dając obraz napadu dusznicy bolesnej z niedokrwieniem, mimo braku zmian angiograficznych.
Kolejną przyczyną zawału serca przy drożnych głównych tętnicach jest spontaniczne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej (SCAD, od ang. Spontaneous Coronary Artery Dissection) – rzadka, ale groźna patologia. W przebiegu SCAD dochodzi do pęknięcia wewnętrznej warstwy ściany tętnicy, co powoduje powstanie krwiaka wewnątrz ściany naczynia. Krwiak ten może zwężać światło tętnicy od środka (tworząc tzw. fałszywe światło) i ograniczać przepływ krwi. Rozwarstwienie często ma charakter długiego, rozlanego zwężenia, które łatwo przeoczyć lub błędnie uznać za drobne naczynie o małej średnicy. SCAD występuje niemal wyłącznie u kobiet – często u młodszych, bez czynników ryzyka, niekiedy w okresie okołoporodowym lub w trakcie intensywnego stresu.
Na liście potencjalnych mechanizmów MINOCA znajdują się ponadto: zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego, a także zatorowość wieńcowa. Zdarza się również, że obraz sugerujący zawał z uniesieniem ST u pacjentki okazuje się tak zwaną kardiomiopatią Takotsubo, czyli „zespołem złamanego serca”. Jest to ostra dysfunkcja lewej komory wywołana silnym stresem, najczęściej dotycząca kobiet w wieku pomenopauzalnym. W przebiegu Takotsubo dochodzi do charakterystycznego balonowatego poszerzenia koniuszka serca, a objawy kliniczne i EKG naśladują zawał – jednak u podłoża leży przejściowe ogłuszenie mięśnia przez hormony stresu. Takotsubo również zalicza się do różnorodnych mechanizmów MINOCA (choć niektórzy badacze traktują je osobno jako kardiomiopatię stresową).
Warto podkreślić, że etiologia MINOCA jest heterogenna – jak opisano wyżej, mogą to być przyczyny „wieńcowe” (w naczyniach), ale też kardiologiczne i pozakardiologiczne. Do tych ostatnich zalicza się np. wspomniane już zapalenie mięśnia sercowego, a także skrajne niedokrwistości, tachyarytmie, przełomy nadciśnieniowe, sepsę czy ciężką hipoksję, które powodują niedokrwienie serca na drodze tzw. zawału typ 2. Dlatego diagnostyka pacjenta z MINOCA musi być wielokierunkowa.
Nowe metody diagnostyki – na tropie mikrokrążenia
W poszukiwaniu przyczyny zawału bez zatkanych naczyń, kardiolodzy coraz częściej sięgają po zaawansowane metody diagnostyczne. Już w trakcie wykonywania koronarografii można zastosować specjalne obrazowanie wewnątrznaczyniowe – ultrasonografię (IVUS) lub optyczną koherentną tomografię (OCT) – aby dokładnie obejrzeć ściany tętnic od środka. Dzięki temu da się wykryć np. pęknięcie lub erozję małej blaszki miażdżycowej, niewidoczne w klasycznej angiografii, albo potwierdzić rozwarstwienie tętnicy (SCAD). Innym badaniem wykonywanym podczas koronarografii jest test prowokacyjny z acetylocholiną – podanie tej substancji do tętnicy pozwala wywołać kontrolowany skurcz naczynia i sprawdzić, czy pacjent ma tendencję do angiospazmu (provoked spasm test). Z kolei aby ocenić czynność mikrokrążenia, można wykonać pomiar rezerwy przepływu wieńcowego (CFR) lub indeks oporu mikrokrążenia.
Takie kompleksowe badania inwazyjne w coraz większym stopniu wchodzą do praktyki, zwłaszcza w ośrodkach akademickich. Przykładem jest I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie w 2021 roku uruchomiono specjalny program diagnostyki czynnościowej mikrokrążenia wieńcowego.
– Obecnie standardem diagnostyki choroby wieńcowej jest koronarografia, która pokazuje tylko tętnice nasierdziowe. Okazuje się jednak, że stanowią one zaledwie około 10 proc. całego układu krążenia serca, a pozostałe 90 proc. to mikrokrążenie. Poszerzenie diagnostyki o ocenę mikrokrążenia jest wskazane u pacjentów z objawami dławicy, u których nie stwierdza się zmian w tętnicach wieńcowych (tzw. INOCA i MINOCA) – przekazał prof. dr hab. Łukasz Kołtowski z WUM.
Dzięki takiemu podejściu wielu chorych z pozoru „nieznaczącymi” dolegliwościami może wreszcie otrzymać właściwą diagnozę i terapię – okazuje się bowiem, że za bólem w klatce piersiowej tkwi u nich np. dysfunkcja mikrokrążenia lub skurcz naczyń, wymagające konkretnego leczenia. Coraz ważniejszym narzędziem diagnostycznym stał się także rezonans magnetyczny serca (CMR). Badanie to pozwala nieinwazyjnie zajrzeć w głąb mięśnia sercowego i zobrazować ewentualne blizny, obrzęk czy cechy zapalenia. Wytyczne zalecają wykonanie badania rezonansu u wszystkich pacjentów z rozpoznaniem MINOCA bez oczywistej przyczyny – najlepiej w ciągu pierwszych dwóch tygodni od incydentu. CMR umożliwia rozróżnienie, czy do uszkodzenia mięśnia doszło na tle zawału (niedokrwienia), czy np. z powodu zapalenia lub kardiomiopatii Takotsubo.
Jest to ważne, gdyż terapia powinna być ukierunkowana na mechanizm zawału: inna, jeśli przyczyną okazał się skurcz naczyń, inna w przypadku zapalenia mięśnia sercowego, a jeszcze inna przy rozwarstwieniu tętnicy. Na przykład, gdy stwierdzi się naczynioskurcz (prinzmetal), podstawą leczenia będą leki rozszerzające naczynia – długodziałające azotany oraz blokery kanału wapniowego, a kluczowe jest unikanie czynników prowokujących (rzucenie palenia, unikanie stresu, zimna itp.). Z kolei dysfunkcja mikrokrążenia wymaga optymalizacji leczenia chorób współistniejących (nadciśnienia, cukrzycy, hipercholesterolemii) oraz często włączenia leków poprawiających rezerwę wieńcową (np. beta-blokerów, ACE-I, statyn), choć dane naukowe są tutaj wciąż ograniczone. Przy rozwarstwieniu tętnicy wieńcowej (SCAD) postępowanie różni się od klasycznej angioplastyki zawałowej – jeśli tylko przepływ w naczyniu jest zachowany, zaleca się raczej leczenie zachowawcze i pozwolenie, by naczynie zagoiło się samo.
Zawał serca bez miażdżycy wcale nie jest więc błahą dolegliwością – to pełnoprawny zawał, który może pozostawić poważne powikłania i którego nie wolno bagatelizować. Fakt, że u pacjenta nie stwierdzono w angiografii „zatkanych” naczyń nie kończy sprawy – wręcz przeciwnie, powinien uruchomić czujność lekarza i konsekwentne dalsze poszukiwania przyczyny.
