Oj, nie wziąłem tabletki, czyli o nieprzestrzeganiu zaleceń
Kiedy lekarz stwierdza u pacjenta na wizycie kontrolnej podwyższone ciśnienie krwi, zwykle przychodzą mu na myśl dwie alternatywy: zwiększenie dawki leku lub dołożenie kolejnego. Może się okazać, że podczas kolejnej kontroli pacjent nadal ma nieuregulowane ciśnienie. I wtedy znów mamy dwie alternatywy… Ta gra może się toczyć miesiącami.
Fot. Rosa
Leków na nadciśnienie jest przecież wiele. Ostatecznie nasz pacjent zostanie zakwalifikowany jako rzadki przypadek „nadciśnienia opornego”, a lekarz czuje się rozgrzeszony z nieosiągania u niego normalizacji wartości ciśnienia.
Bywa jednak, że pacjent ma nieco szczęścia, i – czasem z zupełnie innego powodu – trafi do szpitala. A tam okazuje się, że u pacjenta, u którego żadną miarą nie udawało się dotychczas osiągnąć kontroli ciśnienia, następuje cudowna przemiana: jego wartości wracają do normy. I to pomimo tego, że nie wprowadzono żadnych zmian w schemacie leczenia!
Czuły nadzorca
Wytłumaczenie tego „cudu” jest bardzo proste: pacjent pod opieką personelu szpitala… zaczął wreszcie brać leki systematycznie, albo w ogóle wziął je po raz pierwszy.
Brzmi to nieprawdopodobnie, ale zjawisko nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, bo o nim tu mowa, jest niezwykle rozpowszechnione. Poświęcony mu raport Światowej Organizacji Zdrowia[1] przytacza druzgocące statystyki: podczas leczenia schorzeń przewlekłych, swoich leków nie przyjmuje zgodnie z otrzymanymi zaleceniami aż połowa pacjentów.
Niepokorni Polacy
Co gorsza, wiele wskazuje na to, że w Polsce zjawisko to występuje jeszcze częściej. W badaniach prowadzonych w ramach koordynowanego przeze mnie międzynarodowego Projektu ABC[2] oceniano m.in. częstość niestosowania się pacjentów do zaleceń terapeutycznych w przypadku najczęstszej choroby przewlekłej, jaką jest nadciśnienie. W klasyfikacji tej Polska znalazła się na przedostatnim miejscu spośród zbadanych krajów europejskich, z częstością nieprzestrzegania zaleceń wynoszącą 58 proc., przy średniej dla wszystkich zbadanych krajów wynoszącej 44 proc.[3].
W innych badaniach obserwowałem jeszcze bardziej przygnębiające wyniki. Oceniając za pomocą kwestionariusza MMAS (Morisky Medication Adherence Scale) stopień realizacji zaleceń przez ponad 60.000 polskich pacjentów leczonych z powodu różnych schorzeń przewlekłych, ujawniłem nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez średnio 83 proc. chorych[4].
Z kolei analizując realizację recept wystawionych na leki wziewne dla pacjentów ze zdiagnozowanymi przewlekłymi schorzeniami dróg oddechowych dla populacji blisko 1,5 mln osób zaobserwowałem, że na koniec rocznego okresu obserwacji odsetek pacjentów kontynuujących leczenie nie przekraczał 21 proc. w przypadku POChP, i zaledwie 13 proc. w przypadku astmy.[5]
Blisko 40 proc. nie stosuje się do zaleceń dotyczących antybiotyków
Przykłady takie można mnożyć, bo, jak się okazuje, nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych z równie wysoką częstością występuje we wszystkich rodzajach schorzeń, zarówno łagodnych, jak i poważnych, tak bezobjawowych, jak i tych, które mają uciążliwe objawy. Co ciekawe, pacjenci nie są skorzy przestrzegać zaleceń nawet wtedy, gdy choroba zjawia się znienacka i znacznie ogranicza normalną aktywność, a leczenie przynosi wymierne korzyści, a zatem wtedy, gdy wydawać by się mogło, że pacjenci są silnie zmotywowani.
Tak właśnie dzieje się bowiem w przypadku infekcji. I choć antybiotykoterapia zazwyczaj ma trwać nie więcej niż kilka dni, w metaanalizie badań prowadzonych na całym świecie wykazałem, że do zaleceń dotyczących przyjmowania antybiotyków nie stosuje się blisko 40 proc. pacjentów[6]. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych należy więc traktować jako regułę, a nie wyjątek.
Następstwa nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych są zbyt ważne, żeby można nad nimi przejść do porządku dziennego. Ich zakres może się wahać od łagodnych zaostrzeń choroby i potrzeby wykonania dodatkowych wizyt u lekarzy POZ, aż do bezpośredniego zagrożenia życia i konieczności hospitalizacji włącznie. Nieuchronnie wiedzie to również do dodatkowych wydatków systemu opieki zdrowotnej, które w USA szacuje się na co najmniej 100 miliardów dolarów rocznie, a w Polsce - na około 10 proc. budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia, czyli ponad 6 mld zł rocznie[7].
prof. Przemysław Kardas
Źródła:
[1] Sabate E (red). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, World Health Organization, 2003.
[2] ABC Project Final Report, dostępny na stronie www.ABCproject.eu
[3] Morrison VL, Holmes EAF, Parveen S, Plumpton CO, Clyne W, De Geest S, Dobbels F, Vrijens B, Kardas P, Hughes DA. Predictors of Self-Reported Adherence to Antihypertensive Medicines: A Multinational, Cross-Sectional Survey. Val Health 2015; 18: 200 – 210. doi:10.1016/j.jval.2014.12.013
[4] Kardas P. Rozpowszechnienie nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych wśród pacjentów leczonych z powodu wybranych schorzeń przewlekłych. Pol Merk Lek 2011; XXXI(184): 215-220.
[5] Kardas P, Czeleko T, Śliwczyński A. Ciągłość i systematyczność leczenia astmy i POChP w Polsce – ocena przestrzegania zaleceń terapeutycznych na podstawie analizy krajowej bazy danych realizacji recept. Proceedings of The 10th International Conference of the Polish Pharmacoeconomics Society – ISPOR Poland Chapter, Warsaw, 2012.
[6] Kardas P, Devine S., Golembesky A., Roberts R., A Systematic Review and Meta-Analysis of Misuse of Antibiotic Therapies in the Community. Int J Antimicrob Agents 2005; 26(2): 106-13.
[7] Kardas P. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych na świecie i w Polsce. (w:) Polskiego Pacjenta portret własny. Fundacja na rzecz wspierania rozwoju polskiej farmacji i medycyny. Starogard Gdański, 2010, str. 25-35.
Jest kierownikiem Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Prezydent Europejskiego Towarzystwa do spraw badań nad Przestrzeganiem Zaleceń Terapeutycznych ESPACOMP (2010-2011). Jego główne zainteresowania badawcze obejmują: przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów, opiekę nad chorymi przewlekle w podstawowej opiece zdrowotnej, zapobieganie hospitalizacjom osób starszych.
