Terapia dopasowana do dziecka daje najlepsze efekty
Terapia środowiskowa jest szybkim i skutecznym sposobem na to, by pomóc rosnącej grupie dzieci bez diagnozy psychiatrycznej, ale z poczuciem beznadziei, braku rozwiązań, negatywnym nastrojem, które często prowadzą do myśli samobójczych – zgadzają się specjaliści z Centrum CBT uczestniczący 9 maja w konferencji w PAP o rozwoju i usprawnieniu takiej pomocy w sektorze publicznym oraz o jej tworzeniu w sektorze prywatnym.
zdj.AdobeStock
Każdy kryzys pogarsza kondycję zdrowia psychicznego i po pandemii wyraźnie to widać: wzrosła częstość zaburzeń psychicznych i odsetek osób, które w przebiegu zespołu depresyjnego wykazują zachowania samobójcze. Pojawiła się także grupa dzieci wprawdzie bez diagnozy psychiatrycznej, ale z poczuciem beznadziei i braku rozwiązań. W efekcie częstość zachowań samobójczych w całej Europie wzrosła dwu-, trzykrotnie.
Zdaniem ekspertów zgromadzonych w PAP na konferencji „Kompleksowa opieka psychiatryczna dla dzieci i młodzieży w sektorze publicznym i prywatnym”, właśnie z wymienionych zjawisk wziął się obserwowany w ostatnich latach wzrost zgłaszalności do systemu opieki zdrowotnej w celu poszukiwania pomocy psychiatrycznej.
– Pandemia dramatycznie wpłynęła na zachowanie dzieci i młodzieży. U dorosłych zmiany, do których czasowo byliśmy zmuszeni, były niejako elementem życia, jednak dla dziecka w wieku szkolnym, który jest okresem kluczowym dla uczenia się relacji społecznych, współpracy, bycia z innymi ludźmi, rozwiązywania problemów pojawiających się w kontaktach społecznych, izolowane od rówieśników jest katastrofą – podkreśla specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk Kierownik Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM.
Pocieszające jest to, że jak pokazują dane z tego roku, liczba osób zgłaszających się po pomoc przestała tak gwałtownie rosnąć. Nie oznacza to niestety, że już możemy odetchnąć. Według ekspertów sytuacja nadal jest niepokojąca i wymaga interwencji, dlatego też tak ważna jest kontynuacja rozpoczętej w 2020 r. reformy systemu psychiatrii.
Kryzys w najbliższym otoczeniu
Zwiększa się liczba kryzysów, które wiążą się z szeroko rozumianymi czynnikami środowiskowymi, czyli funkcjonowaniem rodziny, grupy rówieśniczej, środowiska szkolnego.
– One zawsze miały znaczenie, ale teraz obserwujemy coraz większy ich udział w powstawaniu różnych problemów – uważa specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, prof. dr hab. n. med. n. zdr. Anita Bryńska, Centrum CBT, profesor w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM.
W tę potrzebę wpasowuje się deinstytucjonalizacja opieki psychiatrycznej, co jest głównym celem przeprowadzanej właśnie reformy. Złotym standardem stał się model środowiskowy, który skupia się na udzielaniu dziecku wsparcia w jego najbliższym otoczeniu.
– Chodzi o przeniesienie ciężaru na opiekę w ramach poradni, ale też o stworzenie ścieżki pacjenta, w której jako pierwszy z dzieckiem kontaktuje się psycholog, a nie psychiatra. To on ma za zadanie zdiagnozować problem i zaplanować dalsze działania, w tym interwencje środowiskowe. Ma to ułatwić zorganizowanie pomocy jak najszybciej i jak najbliżej miejsca zamieszkania osobom, które nie spełniają kryteriów diagnozy psychiatrycznej, ale są w kryzysowym momencie związanym np. z rozwojem, funkcjonowaniem rodziny, z problemami szkolnymi. Nie chcemy czekać, aż problem narośnie i być może doprowadzi do kryzysu psychicznego – wyjaśnia prof. Bryńska.
W tym celu powstała trójpoziomowa struktura obejmująca ośrodki pierwszego poziomu referencyjnego, gdzie opieka jest udzielana przez psychologów, psychoterapeutów i terapeutów środowiskowych dzieci młodzieży.
– Jest ich w Polsce ponad 472, ale już widzimy, że czas oczekiwania na taką pomoc sukcesywnie się wydłuża. Problem w tym, że wciąż zbyt mało jest specjalistów na tym pierwszym poziomie. Za mało jest psychologów klinicznych, psychoterapeutów dzieci i młodzieży oraz terapeutów środowiskowych – zwraca uwagę specjalistka.
Dopiero na drugim poziomie referencyjnym – w ośrodkach, których obecnie jest ok. 80 – ma miejsce kontakt z lekarzem psychiatrą. Tych zresztą też jest za mało, bo 560 na cały kraj.
Trzeci poziom to stacjonarne oddziały psychiatryczne, oddziały szpitalne. W założeniu specjaliści wszystkich poziomów powinni ze sobą współpracować, a proces leczenia ma być koordynowany.
Konieczne zmiany w sektorze prywatnym
Tak jest już w sektorze publicznym, ale w prywatnym póki co wciąż brakuje wypracowanego modelu. W efekcie proces ten jest najczęściej przypadkowy; nie ma wymiany informacji ani opieki środowiskowej. Proces leczenia nie jest zaplanowany, a gdy dziecko trafia do wielu specjalistów – nie są to działania skoordynowane. Ciężar zorganizowania opieki spoczywa na rodzicach – zwracają uwagę specjaliści.
– Zaplanowanie oddziaływania kilku specjalistów oraz szeroka interwencja środowiskowa: w domu, w szkole, bezpośrednio wobec dziecka, znacząco skróciłaby okres oddziaływania, dając przestrzeń innym potrzebującym – uważa psycholog, dr n. med. n. zdr. Nina Szalas, specjalista psychoterapii dzieci i młodzieży z z Centrum CBT.
Prof. Wolańczyk przytacza historię jednej ze swoich nastoletnich pacjentek, która trafiła do niego z depresją: smutna, przygnębiona, wciąż okaleczająca się po sześciu miesiącach w terapii indywidualnej.
– Chodziło o trwającą od wielu miesięcy przemoc rówieśniczą oraz przemoc emocjonalną ojca. Terapia, którą prowadzono, nie zmieniała tej sytuacji. Zamiast wzmacniać pacjentkę, by umiała sobie radzić z trudnościami, cały wysiłek szedł na to, by utrzymać to dziecko na powierzchni. Praca środowiskowa z ojcem i w szkole byłaby i skuteczniejsza, i krótsza – ocenia prof. Wolańczyk.
Zgodnie z założeniami realizowanej od 2020 r. w sektorze publicznym reformy systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, kompleksowa pomoc dla dziecka i jego otoczenia powinna być dostępna w jednym miejscu. Oddziaływania te mają wspierać nie tylko samego pacjenta, ale też jego rodzinę i szkołę, a wiodącą rolę powinien mieć terapeuta środowiskowy, który pracuje z dzieckiem i jego rodziną na terenie domu i szkoły.
– Zaczęliśmy zastanawiać się, czy możliwe jest stworzenie takiego systemu w poradniach komercyjnych. Doszliśmy do wniosku, że nie tylko jest to możliwe, ale i konieczne. – opowiada prof. Bryńska, współautorka programu Kompleksowa Opieka Terapeutyczna dla Dzieci i Młodzieży (KOT), który ma zaimplementować rozwiązania zaplanowane w reformie do sektora prywatnego.
Zgodnie z założeniami programu dwie wizyty u psychologa mają wystarczyć na przeanalizowanie sytuacji, zdiagnozowanie problemu i zaplanowanie dalszych działań specjalistów. Opieka prowadzona ma być w jednej placówce, a naczelną zasadą jest współpraca psychologa, psychoterapeuty, psychiatry i terapeuty środowiskowy. Każdy pacjent ma mieć przydzielonego opiekuna, który będzie koordynował tę opiekę.
Jak powinna przebiegać terapia środowiskowa?
Przykład Leny, u której w wieku 5 lat zdiagnozowano autyzm, pokazuje, że takie działanie jest możliwe.
– Lena zaczęła szkołę w czasie pandemii, online. Rozpoczynając drugą klasę w realu, miała wiele problemów, nie mogła dogadać się z rówieśnikami. Hałas szkolny, dzwonki i rozgardiasz powodowały u niej duży stres. Pod koniec roku ta nerwowość zaczęła przejawiać się w ten sposób, że podczas lekcji ujawniły się u niej uciążliwe zachowania – krzyki, piski, które przeszkadzały nauczycielom i uczniom. Nie mogliśmy poradzić sobie z tym na poziomie rozmów z dzieckiem. Nie wiedzieliśmy, dlaczego tak się zachowuje i co robić. W szkole pomoc też była niewystarczająca, choć Lena chodzi do szkoły integracyjnej.
Dopiero gdy specjaliści otoczyli nas kompleksową opieką, zobaczyliśmy efekty – opowiada mama dziewczynki.
Terapeuta udał się do szkoły, obserwował klasę, zachowanie Leny, innych dzieci oraz nauczycieli. Był także w domu, by zobaczyć, jak dziewczynka funkcjonuje w relacjach z rodzicami i bratem. Na podstawie tych obserwacji wypracował sposoby radzenia sobie z jej trudnymi zachowaniami na lekcji. Kiedy nauczyciele zaczęli wdrażać jego sugestie w życie, w niedługim czasie udało się je wyeliminować. Rodzina cały czas miała też wsparcie psychiatry.
– Mamy poczucie, że dzięki takiemu podejściu nie spisano Lenki na straty, a był taki pomysł – powiedziano nam, żebyśmy zabrali córkę ze szkoły, bo nie mogą sobie z nią poradzić. Nie zrobiliśmy tego, zwróciliśmy się po pomoc do Centrum CBT i dziś Lena jest w czwartej klasie i całkiem nieźle sobie radzi – oceniają rodzice dziewczynki.
Jak tłumaczy dr n. med.Tomasz Srebnicki – psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży, , który opiekował się tą rodziną – chodzi o sposób myślenia, który dotyczy nie tego, co pacjentowi jest, na co choruje, ale jaki jest jego problem. Najczęściej bez względu na diagnozę, jaką ma dziecko, pojawiają się jakieś zachowania, które zaburzają jego funkcjonowanie.
– Każde dziecko, które prezentuje trudne zachowania, usiłuje rozwiązać jakiś problem. Jeżeli te trudne zachowania się powtarzają, to znaczy, że dziecko ów problem tymi zachowaniami rozwiązuje. W przypadku Lenki były to piski, krzyki, dość często występujące w trakcie jednej jednostki lekcyjnej.. By pomóc, należało odkodować, jaki to problem, co starała się nam powiedzieć – wyjaśnia terapeuta.
W przypadku Leny ta „zagadka” była związana z dążeniem, i to bardzo skutecznym, do tego, żeby pozostawać pod intensywną opieką pani nauczycielki, do poziomu zarządzania całą klasą, co dawało jej poczucie bezpieczeństwa. Drugą rzeczą było unikanie relacji rówieśniczych, z którymi miała problemy. Jednocześnie krzyki dawały jej poczucie władzy nad klasą. Trzecim problemem było unikanie trudności związanych z edukacją, a dziewczynka poprzez krzyki otrzymywała pomoc w zadaniach, z którymi miała problem.
– Każdy pacjent, który prezentuje trudne zachowania, przychodzi do nas z „zagadką”. Diagnoza to za mało, trzeba rozwikłać tę zagadkę. Po jej rozpoznaniu przeprowadziłem rozmowę z nauczycielami, ale rozmowę nie obwiniającą, lecz tłumaczącą istotę problemu. Chodziło o to, by otworzyć pole porozumienia z nauczycielkami i wspomóc je w radzeniu sobie z Leną, czyli wypracowaniu sposobów na komunikowanie w inny sposób niż poprzez krzyki oraz zabraniu jej możliwości dostania tego, co chce otrzymać, gdy tak się zachowuje. Wytyczne zostały przekazane terapeucie środowiskowemu, który funkcjonuje na terenie Łodzi i on podtrzymuje wdrażanie tych procedur – opowiada dr Srebnicki.
Jak wylicza, praca w środowisku zajęła mu 3 godziny, w gabinecie mogłoby to trwać ok. 30 godzin . Do tego Lenka nawet nie odczuła, że zastosowano wobec niej terapię.
Rodzice potrzebują wsparcia
Przewagą terapii środowiskowej jest szybkie zbudowanie wspólnoty terapeutycznej wokół dziecka. Konsultowanie się specjalistów pozwala zaś dopasować terapię do dziecka, a nie dziecko do terapii.
– Musimy pamiętać, że nie ma opieki zdrowotnej nad dzieckiem bez udziału rodziców. To oni najlepiej wiedzą, jak ono funkcjonuje. Ich udział w procesie terapeutycznym jest niezbędny. Często zdarza się, że rodzice przerzucają odpowiedzialność na system, ale najczęściej nie dlatego, że nie chcą w tym uczestniczyć, lecz ponieważ nie wiedzą jak. Naszą rolą jest im to wytłumaczyć, pokierować nimi tak, by umieli wesprzeć swoje dziecko, nauczyć się, jak rozwiązywać sytuacje powodujące silny stres To często wymaga zmiany strategii wychowawczej, np. jak zamiast nadmiernej kontroli wprowadzać monitoring – mówi dr n. zdr. Anna Kaźmierczak-Mytkowska, specjalista psychologii klinicznej i psychoterapii dzieci i młodzieży.
Terapeuta środowiskowy, czyli kto?
Jak podkreśla terapeutka środowiskowa Paulina Krupińska, zmiana dotyczy nie tylko dziecka, ale całej rodziny.
– Terapia niewiele zmieni, jeśli nie zmieni się struktura rodziny. To może wymagać indywidualnych spotkań z rodzicami, czasem wysłania ich na warsztaty dla opiekunów, ale taka pomoc wniesie dużo w proces naprawczy – uważa terapeutka.
Terapia środowiskowa to model pracy skupiony na angażowaniu środowiska, w którym żyje pacjent, aby stworzyć mu najbardziej optymalne warunki do rozwoju.
– Odbywa się to poprzez różnego rodzaju oddziaływania. Czasem potrzebna jest interwencja. Jako terapeuta środowiskowy mogę pracować ze wszystkim członkami rodziny i z całym systemem, w którym ta rodzina funkcjonuje. Największą korzyścią terapii środowiskowej jest możliwość działania na „gorąco” i razem z pacjentem – podkreśla Paulina Krupińska.
Fakty
• Rośnie liczba dzieci i młodzieży wymagających specjalistycznej pomocy (zaburzenia psychiczne u ok. 10 proc. populacji dzieci i młodzieży, tj. ponad 600 tys. osób poniżej 18 r.ż.).
• Wpływ pandemii COVID-19: troje na czworo dzieci zaczęło gorzej radzić sobie z emocjami, 28 proc. stale lub często odczuwa złość, ok. 21 proc. przygnębienie lub osamotnienie, 18 proc. smutek (patrz Difference, 2021).
• Ok. 15 proc. uczniów w Polsce zgłasza złe samopoczucie psychiczne i niezadowolenie z własnego życia, a ok. 14 proc. wymaga interwencji związanej z funkcjonowaniem psychicznym (Badania na zlecenie Rzecznika Praw Dziecka, 2021) .
• Próby samobójcze to pierwsza przyczyna zgonów osób w wieku 14-19 lat. Myśli samobójcze ma 16 proc. nastolatków w Europie. 15 proc. na całym świecie, w tej grupie 17 proc. podejmuje próbę samobójczą!
• Do 2030 r. roku depresja może przewyższyć zagrożenie chorobami sercowo-naczyniowymi pod względem globalnego obciążenia chorobami niezakaźnymi (WHO, 2023).
Monika Grzegorowska, zdrowie.pap.pl
źródło: konferencja „Kompleksowa opieka psychiatryczna dla dzieci i młodzieży w sektorze publicznym i prywatnym”, 9.05.2024r.
