Terapia uporczywa nie służy dobru pacjenta

Kiedy lekarz robi rzeczy, które nie przynoszą pacjentowi korzyści, a powodują u niego istotne uciążliwości, to za upór lekarza płaci pacjent, najczęściej swoim przedłużającym się cierpieniem – ostrzega prof. dr hab. Paweł Łuków, etyk i bioetyk z Wydziału Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego.

Fot.P.Werewka/PAP

Kiedy mówimy o tym, że terapia jest uporczywa?

Ostatnio w dyskusji publicznej w Polsce występują w tym kontekście dwa pojęcia: terapia uporczywa i terapia daremna. Terapia uporczywa to pojęcie, które pochodzi z katolickiego nauczania moralnego i oznacza podejmowanie działań wobec pacjenta, pomimo tego, iż nie służą one jego dobru; jest to stosowanie „zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów” (Katechizm Kościoła Katolickiego, nr 2278). Dominującym pojęciem w bioetyce światowej jest pojęcie terapii daremnej czyli takiej, która w chwili jej zainicjowania była zasadna z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej i szans przysporzenia korzyści pacjentowi, ale w trakcie jej realizacji okazała się nieskuteczna.To pojęcie wydaje się bardziej zrozumiałe i użyteczne, bo odwołuje się wprost do stanu pacjenta i do możliwości poprawy jego stanu.

Jak ustalić moment, w którym terapia przestaje mieć sens – dla medyka i dla bliskich może to nastąpić w różnym czasie?

Zacznijmy od tego, że o terapii daremnej mówimy w kontekście kresu ludzkiego życia, gdy okazuje się, że leczenie nie przynosi oczekiwanych wyników. Punktem wyjścia jest naturalnie świadoma zgoda pacjenta na postępowanie medyczne, czyli ustalenie z nim priorytetów leczenia. W tym miejscu warto przypomnieć, że respektowanie woli pacjenta w granicach tego, co jest zgodne ze standardami prawnymi i aktualną wiedzą medyczną, jest obowiązkiem lekarza. Jest oczywiste, że decyzja o zaprzestaniu leczenia, które nie przynosi oczekiwanych skutków, a równocześnie jest bardzo prawdopodobne, że po niej nastąpi śmierć chorego, jest dla lekarza niezwykle trudna.

No dobrze, ale mówimy o sytuacji kiedy lekarzowi udało się porozmawiać z pacjentem. Tymczasem nie zawsze tak się dzieje i potem, kiedy z chorym nie ma kontaktu, często włącza się rodzina, która ma odmienne zdanie odnośnie dalszego postępowanie. Co wtedy?

Rozmowa z pacjentem powinna być udokumentowana, wszystkie istotne ustalenia o terapii, planowanych działaniach, powinny być w niej odnotowane. Jedną z takich sytuacji jest ta, w której pacjent odmawia poddania się interwencji, która w opinii lekarza jest dla niego korzystna.

To co zrobić z rodziną, która nie może pogodzić się z odejściem bliskiego, która chciałaby, aby lekarz walczył do końca, wykorzystał wszystkie możliwe sposoby, by ratować chorego?

Jeżeli rodzina nie została upoważniona do podejmowania decyzji w zastępstwie pacjenta i jeżeli sąd nie wydał odpowiedniego postanowienia, to lekarz powinien respektować świadomą zgodę swojego pacjenta. Lekarz powinien rozważyć opinię rodziny, jej zdanie, jej uczucia, wyjaśnić jej – bez naruszania tajemnicy lekarskiej – sytuację bliskiej im osoby. Rozumiejąc uczucia rodziny, doceniając ich argumenty, lekarz nie może jednak zapominać, że to chory jest jego pacjentem i osobą, za którą odpowiada.

Mówi się o tym, że terapia uporczywa jest nieetyczna. Jak ocenić kiedy przestaje być etyczna?

Warto zwrócić uwagę, że zdrowy rozsądek podpowiada, że nie należy robić lub kontynuować czegoś, o czym wiemy, że jest nieskuteczne. Kiedy lekarz robi rzeczy, które nie przynoszą pacjentowi korzyści, a powodują u niego istotne uciążliwości, to za upór lekarza płaci pacjent, najczęściej swoim przedłużającym się cierpieniem. A to rodzi pytanie, czy ktoś, kto podejmuje lub kontynuuje takie działania jest gotów wziąć za nie odpowiedzialność. Względy etyczne i pragmatyczne są ze sobą powiązane.Naczelnym obowiązkiem lekarza jest troska o zdrowie i życie pacjenta. Stanowią one centralne składniki dobra pacjenta, które zostaje określone w ramach świadomej zgody pacjenta na leczenie. Jeśli wiemy, że terapia jest nieskuteczna, a mimo to kontynuujemy ją, to musimy mieć świadomość, że nasze działanie nie służy dobru pacjenta.

Mówi się, że w wielu takich spornych sytuacjach lekarze wolą podjąć decyzję, która ochroni ich przed konsekwencjami prawnymi czy roszczeniami ze strony rodziny.

Warto się zastanowić, skąd się biorą takie postawy. W końcu lekarz wie, z czym wiąże się zawód, który wybrał, a mówiąc kolokwialnie „wie, na co się pisał”. Skąd więc obawa przed konsekwencjami prawnymi? Kilka hipotez można postawić pytając: Czy mamy wystarczająco klarowne przepisy prawa? Czy w ogóle mamy odpowiednie przepisy w tej kwestii? Czy system ochrony zdrowia daje osobom w nim pracującym wystarczające poczucie bezpieczeństwa, by mogli wierzyć, że jeżeli postępują zgodnie z normami wykonywania swojego zawodu, w tym zgodnie z etyką zawodową, to nie muszą się obawiać problemów. Znaczenie mają też czynniki ogólniejszej natury. Jako społeczeństwo mamy dosyć niski poziom zaufania do instytucji publicznych, do systemu wymiaru sprawiedliwości. Rozmaite zmiany w ostatnich czasach, czy to w Polsce czy na świecie, wcale temu nie sprzyjają. A lekarze przecież są częścią tego świata, uczestniczą w życiu społecznym i podlegają analogicznym wpływom.

Czy myśli pan, że sytuacja lekarza ze szpitala w Gorzowie Wielkopolskim, który podjął decyzję o zakończeniu daremnej terapii, czyli zakończył podawanie leków zwiększających ciśnienie krwi i odłączył 86-letniego, ciężko chorego mężczyznę od respiratora, za co został oskarżony o zabójstwo i tymczasowo aresztowany, wpłynie na jakieś zmiany w prawie?

Wiele zależy od tego, jak ta sprawa się zakończy. Jeżeli nie będzie wątpliwości, co do tego, czy postępowanie wymiaru sprawiedliwości było rzetelne i uczciwe, jeśli będzie przekonanie, że nie było nieprawidłowości, to myślę, że ta sytuacja może pomóc ogólnemu poczuciu bezpieczeństwa. I wtedy nie będzie presji na zmiany przepisów. Natomiast jeżeli pojawią się wątpliwości, co do tego, czy prawo właściwie zadziałało, to obawiam się, że może to się przyczynić do wzrostu poczucia zagrożenia ze strony lekarzy i presję w kierunku zmian prawa.

Nie zabrzmiało to optymistycznie. Szczególnie, że lekarz ryzyko związane z podejmowaniem trudnych decyzji ma wpisane w swój zawód…

Każdy lekarz podejmuje co najmniej trzy rodzaje ryzyka: ryzyko medyczne związane z tym, czy właściwie zdiagnozował chorego i wybrał właściwą terapię, ryzyko etyczne dotyczące tego, czy jego decyzja jest zgodna z normami jego zawodu i respektuje prawa pacjenta oraz ryzyko prawne dotyczące np. tego, czy zostaną wobec niego zgłoszone roszczenia. Nad pierwszymi dwoma najczęściej ma sporą kontrolę. Jeśli jest dobrze wykształcony, jeśli ma odpowiednie umiejętności, to maleje ryzyko błędu medycznego. Jeżeli przestrzega standardów etycznych, respektuje wolę i prawa pacjenta, to minimalizuje ryzyko błędu etycznego. A z ryzykiem prawnym bywa różnie. Postępując zgodnie z prawem lekarz obniża ryzyko, lecz go nie eliminuje, ponieważ nie ma kontroli nad zachowaniami innych osób. Te zaś do pewnego stopnia zależą od okoliczności, kultury życia publicznego i zaufania do zawodów takich jak lekarz.

Monika Grzegorowska, zdrowie.pap.pl