Choroba Parkinsona a nowoczesne zabiegi
Średnia długość życia chorych z chorobą Parkinsona, dzięki dostępnym terapiom, wydłużyła się wielokrotnie, nawet o 30 lat. Również jego jakość jest coraz lepsza, m.in. ze względu na zabiegi neurochirurgiczne, które ograniczają objawy choroby, np. drżenie, sztywność i spowolnienie. Nie wszyscy pacjenci mogą jednak z nich skorzystać. Co to za operacje i w jakich przypadkach się je wykonuje?
Fot. ipopba/Adobe Stock
Choroba Parkinsona dotyka ponad 6 mln osób na świecie. W Polsce zapada na nią rocznie ok. 8 tys., a w sumie choruje 90 tys. Pacjent zaczyna chorować średnio w wieku 58 lat. Zanim jednak dojdzie do pierwszych objawów może upłynąć kilkanaście lat.
Najczęściej ta choroba neurozwyrodnieniowa diagnozowana jest zbyt późno, gdy 50-60 proc. komórek w śródmózgowiu - neuronów produkujących dopaminę - ulegnie już zwyrodnieniu. Gra toczy się zatem o to, by wykryć ją jak najszybciej, i jak najszybciej rozpocząć leczenie, głównie podawaną doustnie lewodopą.To aminokwas, który w mózgu przekształca się w dopaminę. Niestety, to leczenie nie powstrzymuje postępu choroby. A gdy przechodzi ona w fazę zaawansowaną - czyli gdy narastają fluktuacje ruchowe: stan wyłączenia (off) (pacjent zastyga, bo zwiększa się sztywność mięśni i następuje spowolnienie ruchów) lub stan włączenia (on) (pacjentowi nasilają się mimowolne ruchy) - pojawiają się pewne możliwości leczenia operacyjnego. Nie wszyscy pacjenci mogą jednak z nich skorzystać. Dlaczego? Jakie są ograniczenia?
Czym jest głęboka stymulacja mózgu, czyli metoda DBS?
To zabieg, do którego nie każdy pacjent z chorobą Parkinsona może być zakwalifikowany. Neurolodzy zwracają uwagę na to, że procedura jest dość skomplikowana. Poprzedzona musi być obserwacją pacjenta, oceną jego stanu ruchowego oraz reakcji na lewodopę, którą - jak już wspomniano - wprowadza się w początkowym etapie choroby. Po przyjęciu do szpitala wykonuje się tzw. test z lewodopą, czyli odstawia się ją na co najmniej 12 godzin, a potem podaje, by sprawdzić, na ile stan pacjenta poprawia się. Dodatkowo bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, które - w wyjątkowych sytuacjach - mogą wykluczyć taką terapię.
Wyzwania po wszczepieniu neurosymulatora
Wyzwaniem po wszczepieniu neurostymulatora, który jest zdecydowanie bardziej skomplikowany niż ten stosowany przy chorobach sercowo-naczyniowych, pozostaje jednolita, skoordynowana opieka. Wciąż jej brakuje. Ponadto w dostępnym koszyku świadczeń nie gwarantuje się pacjentowi uruchomienia tego urządzenia, zaprogramowania, a potem systematycznej kontroli i regulacji. Stworzenie programu leczenia metodą głębokiej stymulacji mózgu i koordynacji działań neurologów, neurochirurgów, pielęgniarek neuromodulacyjnych, psychologów i rehabilitantów pozwala na optymalne wykorzystanie terapii. W przeciwnym razie pacjent może błądzić, czekać na kolejne wizyty u neurologa. I choć głęboka stymulacja mózgu daje szansę na diametralną poprawę jakości życia przy postępującej chorobie, to luki systemu sprawiają, że te możliwości mogą nie być w pełni wykorzystane.
Kogo można zakwalifikować do DBS?
Do niedawna uznawano, że graniczny wiek metrykalny chorego nie powinien przekraczać 70 lat w chwili implantacji głębokiej stymulacji mózgu. Obecnie podczas kwalifikacji główną wagę przywiązuje się do wieku biologiczny chorych. Przeciwwskazaniem do implantacji stymulatorów struktur głębokich mózgu jest zaawansowane otępienie oraz depresja. Pacjent nie może też mieć istotnych zmian zanikowych oraz hiperintensywnych w obrazie MRI mózgu. Diagnoza musi być postawiona u niego na postawie kryteriów United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank. Choroba musi trwać u niego co najmniej pięć lat i nie może już być innych możliwości zastosowania terapii lekami doustnymi. Równocześnie nie mogą u niego występować żadne przeciwwskazania do wszczepienia stymulatora, które wynikają z innych chorób współistniejących.
– Takich pacjentów, którzy mogliby kwalifikować się do wszczepienia stymulatora, jest w Polsce około 5-6 tys. Uznajemy, że 10 proc. pacjentów z chorobą Parkinsona to są ci, którzy nadają się do takiego leczenia operacyjnego. Kieruje na nie neurolog, bo taki jest wymóg NFZ. Musi to być pacjent, który choruje minimum pięć lat i ma nie więcej niż 70 lat. Trzeba stwierdzić również u niego fluktuacje ruchowe. Nie powinien też mieć zaburzeń poznawczych, depresji, dużych zaników podkorowych lub innych patologii mózgu, np. tętniaka czy nowotworu. Jeśli te wszystkie warunki są spełnione, pacjent przyjmowany jest na oddział neurochirurgiczny – wyjaśnił w rozmowie z Serwisem Zdrowie prof. Tomasz Mandat, kierownik Kliniki Nowotworów Układu Nerwowego NIO-PIB w Warszawie.
Specjalista opisał także, jak wygląda operacja wszczepienia stymulatora.
Pacjent przyjmowany jest zwykle do szpitala na pięć dni. Przed zabiegiem wykonywany jest rezonans magnetyczny, a dzień przed operacją odstawia się leki.
– Pacjentowi zakładamy ramę stereotaktyczną (urządzenie przymocowywane jest do głowy, by ją unieruchomić – red.) w znieczuleniu miejscowym. Gdy skóra jest znieczulona, pacjent nic nie czuje. Wykonujemy tomografię komputerową i zabieramy pacjenta na blok operacyjny. Tam nacinamy skórę w okolicach czołowych na długość 2-3 cm. Nawiercamy otwór trepanacyjny. To wszystko jest bezbolesne. Prowadzimy makrorejestrację i mikrostymulację. Identyfikujemy tę strukturę po obu stronach, którą chcemy hamować. Potem zdejmujemy ramę stereotaktyczną. W tym czasie mamy stały kontakt z pacjentem. Jednak po wykonaniu tych wszystkich procedur znieczulamy całkowicie pacjenta, by wprowadzić mu kabel łącznikowy i stymulator w okolicę podobojczykową po prawej stronie, pod skórę. Dzień później robimy tomografię komputerową i sprawdzamy, czy wszystko jest w porządku. Na następny dzień pacjent może wyjść do domu – wyjaśnił prof. Mandat.
Po około czterech tygodniach od zabiegu stymulator, który ma średnicę ok. 6 cm i grubość 1 cm, zostaje zaprogramowany. Robi się to zdalnie. Stymulator pozwala zniwelować głównie spowolnienie, sztywność i drżenie, które sprawiają, że pacjent czuje się jakby był „astronautą”: nie jest w stanie wykonywać dowolnych ruchów w sposób płynny.
Na czym polega metoda FUS?
Kolejną nowoczesną technologią (nieinwazyjną, czyli takiej, która nie wymaga otwarcia czaszki i znieczulenia) jest zogniskowana ultrasonografia chirurgiczna FUS (ang. focused ultrasound surgery). Stosowana jest w dwóch jednostkach chorobowych: w chorobie Parkinsona przebiegającej z drżeniem i w drżeniu samoistnym. W Polsce nie jest refundowana. Za zabieg trzeba zapłacić około 50 tys. zł.
Metoda polega na użyciu skoncentrowanej wiązki ultradźwięków. Fale przenikają do mózgowia, gdzie dokonywane jest celowe mikrouszkodzenie wadliwej struktury. W czasie zabiegu pacjent pozostaje przytomny, nie ma potrzeby stosowania znieczulenia.
– Dysponujemy badaniami, które mówią o wysokiej skuteczności tego zabiegu, metoda ta całkowicie leczy lub w 80 proc. redukuje drżenie samoistne u pacjentów. To objaw, który bardzo obniża jakość życia pacjentom również z parkinsonizmem. Jest to nowa technologia, stosowana w kolejnym etapie leczenia. Oznacza to, że przed poddaniem się takiemu zabiegowi pacjent wcześniej musiał przechodzić inne próby leczenia – wyjaśniła lek. Alicja Sapała-Smoczyńska, kierownik Działu Medycznego ds. Operacyjnych w Szpitalu Medicover.
FUS to niezwykle skuteczna i precyzyjna metoda. Procedura wykonywana jest pod kontrolą rezonansu magnetycznego, co pozwala działać z dokładnością do ułamków milimetra.
–Właściwie nie ma żadnych mocnych przeciwskazań, pacjent pozostaje w pełnej świadomości w czasie zabiegu i współpracuje z neurochirurgiem oraz neurologiem. Po 4-5 godzinach zabiegu wstaje bez drżeń, może sam zjeść, czego nie mógł zrobić od kilku lat, wypić samodzielnie szklankę wody. To nadaje sens w tej nowej jakości życia – podsumowała.
W Polsce mamy dwa aparaty do FUS – jeden znajduje się w warszawskim Szpitalu Bródnowskim, drugi w Szpitalu Medicover.
Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl
Źródło:
Iwona Schymalla, „Parkinson. Poradnik dla pacjentów i ich bliskich”
