Rok 2023 w medycynie
Największe problemy i wyzwania polskiego szpitalnictwa w 2023 r.; zmiany systemowe i terapeutyczne w okulistyce; szczepienia przeciw HPV; rok 2023 w onkologii, diagnostyka genetyczna i nowoczesne terapie genowe; największe przełomy w leczeniu cukrzycy w Polsce - to tematy konferencji „Podsumowanie roku 2023” zorganizowanej przez Puls Medycyny 20 grudnia 2023 r.
- Nie uzdrowimy Polski, dopóki nie staniemy w prawdzie. Proste procedury, które wykonują szpitale powiatowe, są za nisko wycenione. U mnie z siedmiu oddziałów zarabia jeden. Od 80 do 120 proc. pochłaniają płace. Może nie należy tak bardzo regulować płac? Może jedna pielęgniarka umie więcej, inna mniej? - zastanawia się Krzysztof Żochowski, wiceprezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych.
Jakub Kraszewski, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku mówił z kolei, że lekarze w UCK są zatrudnieni na kontraktach, zadaniowo, a nie na godziny i mają przyzwoite wynagrodzenia.
- Liczebność zespołu nie zmniejszyła się, pielęgniarki mają dodatki motywacyjne. Godzina pracy nie może być paradygmatem! - dodał.
Dr hab. Barbara Więckowska, prof. SGH, kierownik Zakładu Innowacji w Ochronie Zdrowia SGH podkreśliła, że wycena świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia powinna pokryć koszty ich wykonywania. Ale problemów jest więcej.
- Dłużej nie uciekniemy od próby wyceny klasycznych ścieżek leczenia. Szpital to nie tylko hospitalizacje, ale także ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS). Jak na razie jedynie pakiet tarczycowy wszedł do AOS. Bardzo dobrze zadziałała jednodniowa hospitalizacja z powodu operacji zaćmy. To rozwiązanie jest o wiele tańsze i wygodne dla pacjenta, bo od razu trafia do domu. Niepotrzebnie nocna opieka chorych jest >>wciskana<< do szpitali specjalistycznych - mówiła.
I trzeba się liczyć z tym, że podmioty gospodarcze (a takimi są placówki medyczne) ulegają grom rynkowym, czasami nieprawidłowym, w celu uzyskania większych płatności. Ekspertka podaje przykład Niemiec - jej zdaniem, od kiedy tamtejszy płatnik zaczął uwzględniać w wycenie masę urodzeniową noworodka, nagle zwiększyła się liczba tych poniżej 3 kg. Być może ważone były bez pieluszki.
Trudne kwestie podwyżkowe i rynkowych gier
Żochowski zwraca uwagę, że podwyżki dla pewnych grup zawodowych w roku 2022 pociągnęły za sobą podwyżki dla innych grup.
-To zwichnęło dramatycznie sytuację finansową naszych szpitali. W 2023 r. było trochę lepiej, ale nadal nie jest dobrze. Przed nami podwyżka płacy minimalnej. Wciąż jeszcze czujemy echa pandemii. Są szpitale, które mają nadwykonania i są takie, które mają niedowykonania. Czy ci słabsi wrócą do gry, czy może szpitali jest za dużo? Był trend, żeby nie upadały. Za nadwykonania wciąż oczekujemy zapłaty - mówi Krzysztof Żochowski.
Terminem „nadwykonania” określa się świadczenia wykonane przez placówkę medyczną ponad to, co zostało ustalone w kontrakcie z płatnikiem.
Zdaniem Żochowskiego wciąż za dużo procedur jest wykonywanych w szpitalu, a mogłyby być wykonywane poza nim. Państwo powinno zapewnić bezpieczeństwo pacjentom w przypadku stanów nagłych jak: zawał, udar, wypadek. Powinien być podział na medycynę planową i medycynę stanów nagłych.
Jakub Kraszewski zwrócił uwagę, że co do zasady w szpitalach klinicznych (ok. 20 proc. stanu wszystkich szpitali w Polsce) dominuje problem nadwykonań.
- Na pieniądze trzeba zapracować. Tym szpitalom, które zrobiły nadwykonania, na pewno nie zabraknie na wynagrodzenia. Jeśli szpital nie wykonuje świadczeń, a ma do tego zasoby, na 100 proc. zabraknie mu pieniędzy na wynagrodzenia. Uważam, że pieniądze powinny iść za świadczeniami. Gorzej, jeśli za nadwykonania szpital nie otrzyma zapłaty - mówi Jakub Kraszewski.
Jego zdaniem, jeśli chodzi o hospitalizacje jednodniowe, państwowej służbie zdrowia trudno konkurować z prywatną, a na dodatek istnieje niekorzystne zjawisko przerzucania kosztów.
- Pacjenci z powikłaniami po zabiegach w prywatnej służbie, gdzie zapłacili komercyjnie, trafiają do nas i leżą np. 1,5 miesiąca. Bez żadnej konsekwencji prywatna służba wybiera tryb jednodniowy - mówi Jakub Kraszewski.
Barbara Więckowska podkreśliła, że nie uciekniemy od referencyjności szpitali - tym o wyższej należy podnieść wyceny. Ale to nie wszystko.
Tomasz Kopiec, członek zarządu PFSz, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie podaje przykład wyceny godziny pracy chirurga. Według OECD godzina kosztuje 300-400 zł, w Polsce - 180 zł.
- Muszą być podniesione stawki ryczałtowe. Specjalistów medycyny ratunkowej jest mniej niż SOR-ów w Polsce. Szpitale sobie ich podkupują. Na intensywnej terapii, anestezjologii nie ma szans na bilans kosztów. Ratujemy życie, a płatnik nie jest w stanie za to zapłacić. Społeczeństwo starzeje się, więc bez profilaktyki koszty działań medycznych będą dużo wyższe. Szpitale powiatowe to głównie chirurgia, interna, opieka długoterminowa - wszystkie za nisko wycenione - podkreślił Tomasz Kopiec.
- Szpitale wymagają restrukturyzacji, ale czy oddłużenia też? Te zadłużone i tak będą po oddłużeniu nadal zadłużać się. Część szpitali to spółki, a to oznacza, że ich dług jest znacznie wyższy. Płacimy firmom windykacyjnym, płacimy za opóźnienia faktur. Unia Szpitali Klinicznych poszukuje dobrych rozwiązań - powiedział dr Paweł Witt, przewodniczący Rady Ekspertów Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.
Zmiany systemowe i terapeutyczne w okulistyce
Prof. Marek Rękas, konsultant krajowy ds. okulistyki stwierdza, że rok 2023 w okulistyce nie był zły.
- Są zmiany w leczeniu zaćmy, dostępność obecnie jest dobra. Polska znalazła się w czołówce Europy, jeśli chodzi operacje jednodniowe - 97 proc. jest wykonywanych w tym trybie, tak jak we Francji czy w Niemczech. Wykonujemy 350 tys. operacji zaćmy rocznie. Powinniśmy wykonywać 400 tys. Doszło do sytuacji, że w Polsce łatwiej zoperować zaćmę niż dostać się do okulisty. Brakuje finansowania soczewek torycznych na astygmatyzm i poniżej dwóch dioptrii - soczewek ogniskowych - wylicza prof. Rękas.
Jeśli chodzi o programy lekowe to w 2023 r. pojawiły się w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki żółtej - objętych 9 tys. pacjentów, a powinno być więcej, bo są dobre narzędzia do leczenia.
Drugi program dotyczy zwyrodnień plamki żółtej związanych z wiekiem - obejmuje 40 tys. pacjentów. Trzeci program dotyczy zapalenia błony naczyniowej - powinny powstać specjalne ośrodki; są dostępne leki biologiczne.
- Najważniejsze w programach jest wydłużenie czasu między iniekcjami: zamiast co dwa miesiące - co cztery, a nawet co osiem. Jest to finansowo korzystne dla systemu. Teraz jest płatność za zastrzyk, a powinien być ryczał - ocenia prof. Rękas.
Dr hab. Dariusz Dobrowolski, kierownik Klinicznego Oddziału Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 5 im. Barbary w Sosnowcu, podkreśla, że stara się zmienić sytuację z przeszczepem rogówek, czyli postawić na przeszczepy warstwowe, które są mniej obciążające dla pacjenta.
- Problemem jest pozyskiwanie rogówek. Ich źródłem są prosektoria, gdzie tkanki do przeszczepu pozyskiwane są od zmarłych. Obecnie ośrodki przeszczepiające nie mogą uczestniczyć w pozyskiwaniu. Robimy 600 przeszczepów w kraju, a oczekujących jest 3200-3500. Poza tym czas oczekiwania to 500-700 dni - wylicza Dariusz Dobrowolski.
Prof. Rękas dodaje, że ta słaba dostępność przeszczepów wynika z liczby pobrań. Bardzo ważne też są szkolenia lekarzy. Oni muszą wiedzieć o przeszczepach warstwowych. Te 700 dni oczekiwania oznacza, że pacjentowi można po tym czasie robić przeszczep pełny. A ten nie daje komfortu życia, zapewnia widzenie na poziomie 30-40 proc. Szpitale muszą mieć obowiązek uczestniczenia w pobraniach. W innych krajach jest więcej pobranych rogówek niż potrzeb.
Tomasz Zieliński, prezes Lubelskiego Związku Lekarzy Rodzinnych - Pracodawców, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego proponuje, aby zrezygnować ze skierowań do okulisty.
- POZ ma dodatkową pracę, a jeśli pacjent gorzej widzi, zawsze dostaje skierowanie. Być może w rozwiązaniu problemu pomoże zaangażowanie optometrystów. POZ daje leki na zapalenie spojówek, ale czasem musi skonsultować to okulista, a do niego kilkumiesięczne kolejki - mówi Zieliński.
Prof. Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Ogólnej i Dziecięcej oraz prorektor ds. umiędzynarodowienia i cyfryzacji Uniwersytetu Medycznego w Lublinie za ważną sprawę dla profilaktyki uważa wprowadzenie do systemu optometrystów. Jest ustawa, trzeba czekać na rozporządzenie.
Jego zdaniem dostęp do leczenia za pomocą nowych technologii jest sukcesem systemu.
- Program lekowe są skuteczne. Mają jasne kryteria kwalifikacyjne. Brak jest limitów leczenia zaćmy, kolejki są bardzo krótkie. W okulistyce nie ma już wiele do zrobienia. Bardzo ważna byłaby refundacja soczewek torycznych. Należy też szkolić lekarzy, aby zabiegi były bezpieczne - ocenia optymistycznie prof. Rejdak.
Ekspert od wielu lat pracuje nad udoskonaleniem sytemu telemedycyny w okulistyce. W szkołach na Lubelszczyźnie realizowany był projekt „Dobrze widzieć”. Przebadano dzieci z klas I -III.
- Dzięki OKObusowi, w którym pracuje technik, pielęgniarka - współpracują z POZ - zbadaliśmy ponad 7 tys. osób. Na naszym terenie wielu pacjentów jest wykluczonych komunikacyjnie. Pacjenci z plamką zostali wyłowieni na wczesnym etapie choroby. Projekt OKObus ma szansę zaistnieć dla większej populacji - mówi prof. Rejdak.
Na Lubelszczyźnie telemedycyna jest wykorzystywana do szkolenia lekarzy na Ukrainie.
Co zaś tyczy się nowego programu specjalizacyjnego, prof. Rękas twierdzi, że wszystkie oddziały okulistyczne powinny przejść akredytację. Moce szkoleniowe oddziału są uzależnione od liczby wykonanych operacji. Nie może być tak, że rezydent jest wykorzystywany do prowadzenia dokumentacji, tylko powinien uczyć się. Poza tym akredytacja pozycjonuje ośrodki. Ważne, aby pokazać te, które potrafią szkolić i nadawać umiejętności.
Rok 2023 w onkologii
Dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO-PIB, kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce przypomina, że szczepienia przeciwko HPV są absolutnie bezpieczne. Reakcje anafilaktyczne zdarzają się bardzo rzadko, podobnie jak w przypadku innych szczepionek, czyli od 1 do 2 przypadków na milion.
- Już widać, że szeroko stosowane szczepienie w Australii daje nadzieję, że w perspektywie kilkudziesięciu lat kraj ten pozbędzie się problemu raka szyjki macicy. Pełny efekt szczepień będzie widoczny za kilkadziesiąt lat - informuje prof. Andrzej Nowakowski.
Obecnie w Polsce realizowany jest program powszechnych, dobrowolnych i bezpłatnych szczepień przeciw HPV, który obejmuje dziewczęta i chłopców w wieku 12 i 13 lat. Szczepienia wykonują punkty, które zgłosiły się do programu i nie musi być to POZ, do którego należy dziecko. Nie jest potrzebna recepta na szczepionkę.
- Dane za pierwsze półrocze trwania programu mówią o ok. 15-16 proc. zaszczepionych. Według wskazań WHO docelowe założenia elimanacji raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego mówią o wyszczepieniu 90 proc. młodych dziewcząt. Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada wyszczepienie 60 proc. Powinniśmy zintensyfikować działania i edukację całej populacji, żeby ten wynik osiągnąć - podsumowuje prof. Nowakowski.
Jeśli chodzi o profilaktykę raka szyjki macicy, to właśnie kończy się pilotaż zastosowania badania molekularnego w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV HR) jako nowego testu przesiewowego w programie profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce.
- Opracowujemy rapaport z przebiegu programu, ale już wstępne dane świadczą o wyższości diagnostycznej testu molekularnego nad cytologią. Liczymy, że w 2024 r. pacjentki zostaną objęte tym badaniem przesiewowym - mówi prof. Nowakowski.
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, przypomina, że rak szyjki macicy jest 9. najczęstszym nowotworem wśród kobiet i 8. ich zabójcą. A ponieważ szczepienie przeciwko HPV jest dobrowolne, zaszczepiła się najbardziej świadoma grupa.
- Lekarz rodzinny, ginekolog, farmaceuta - wszyscy powinni uświadamiać. Ważne byłyby lekcje o zdrowiu w szkole. Należało by też zorganizować szczepienia w szkołach - podsumowuje prof. Marcin Czech.
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Jurczak, kierujący Pododdziałem Leczenia Nowotworów Układu Chłonnego Kliniki Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego, Oddział w Krakowie podkreśla, że rok 2023 to w hematoonkologii nadrabianie zaległości lekowych z dekady. Zaczęły być dostępne leki zastępujące chemioterapię. Immunoterapia jest bardzo skuteczna przy wznowie, np. w chłoniaku z komórek płaszcza, gdzie nie było dotychczas alternatywy.
Joanna Frątczak-Kazana, wicedyrektorka Onkofundacji Alivia podkreśla, że o ile w onkologii dostęp do nowoczesnego leczenia jest bardzo dobry, o tyle zmiany systemowe dobre nie są. W 2018 r. w EU wydatki na onkologię wynosiły 195 euro na osobę, a w Polsce w 2022 - 90 euro. Jesteśmy w ogonie Europy. O ile w hemotoonkologii i w raku piersi jest postęp, o tyle są nowotwory, których leczenie daleko odbiega od standardów, np. trzustka, pęcherz moczowy”.
- Z perspektywy pacjenta onkologicznego najgorsze są nierówności w dostępie do leczenia. Diagnostyka jest coraz bardziej opóźniona. Leków jest dużo, ale już programy lekowe są dostępne tylko w wybranych placówkach. Pacjenci wcale nie są tam przekierowywani. Poza tym ci biedniejsi sami nie chcą jeździć 100 km w jedną stronę. Jeśli chodzi o profilaktykę - badają się głównie kobiety z wyższym wykształceniem i statusem społecznym. Są opóźnienia w realizacji celów Narodowej Strategii Onkologicznej. One są przekładane na kolejny rok, a opóźnienie nie pojawia się w raportach. Nadal brak jest wytycznych w leczeniu raka płuca, więc każdy lekarz leczy według swojej wiedzy”- wylicza Joanna Frątczak-Kazana.
Jej zdaniem pacjenci onkologiczni pozbawieni są wiedzy o lekarzach, ośrodkach - wszystkiego dowiadują się pocztą pantoflową. Idą do jednego profesora prywatnie, płacą krocie za wizytę, potem do drugiego i każdy z nich ma inny pomysł na leczenie. Pacjent, którego nie stać na wizyty prywatne, pójdzie tam, gdzie poczeka w kolejce siedem dni albo kilka miesięcy. Jeśli nie ma karty DILO w niektórych placówkach, może czekać nawet rok.
Źródło informacji prasowej: PAP MediaRoom
