Umysł w kryzysie
Autorka: Monika Grzegorowska
Nawet 85 proc. pacjentów intensywnej terapii doznaje w trakcie pobytu w szpitalu zaburzeń świadomości. 40 proc. z nich może nie powrócić do uprzedniej sprawności poznawczej.
Majaczenie albo inaczej delirium to najczęściej występujący zespół neuropsychiatryczny, z jakim spotykają się lekarze zajmujący się osobami starszymi i chorymi. To stan oznaczający ostrą niewydolność mózgu i może mieć niestety poważne następstwa.
– To nie choroba psychiczna, lecz zespół objawów, który może rozwijać się w przebiegu poważnych chorób somatycznych, zatrucia substancjami psychoaktywnymi, na skutek odstawienia niektórych leków, a także po zabiegach chirurgicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym – wymienia dr Filip Marcinowski z Centrum Terapii Dialog.
Groźne zaburzenia świadomości
Majaczenie najczęściej objawia się poczuciem zagubienia, dezorientacji „w czasie i przestrzeni”, a także zaburzeniami: emocjonalnymi, świadomości, uwagi, jak również regulacji rytmu dobowego i aktywacji psychoruchowej. Mogą występować również zaburzenia czynności poznawczych (upośledzenie pamięci, kompetencji językowych oraz czynności wzrokowo-przestrzennych) lub objawy psychotyczne – zwłaszcza omamy.
Lekarze diagnozują delirium, obserwując objawy pacjenta. Może to być trudne, ponieważ wiele z nich może mieć inne przyczyny.
Jedną z oznak, że zmiana stanu psychicznego danej osoby jest spowodowana majaczeniem, jest stosunkowo szybki rozwój problemu — w ciągu godzin lub dni. W przypadku demencji lub choroby psychicznej zwykle trwa to dłużej.
– Nawet 85 proc. pacjentów intensywnej terapii na którymś etapie hospitalizacji doznaje zaburzeń świadomości . Co trzeci pacjent (27 proc.) oddziału intensywnej terapii może spełniać kryteria zespołu stresu pourazowego. Jak wynika z danych ze Stanów Zjednoczonych, nawet połowa hospitalizacji dotyczy pacjentów z zaburzeniami świadomości. Co gorsze ok. 40 proc. pacjentów po przebytym majaczeniu może nie powrócić do dotychczasowego funkcjonowania poznawczego – mówi dr Marcinowski.
Pobudzenie albo stupor – majaczenie ma różne oblicza
Najczęstszym typem jest delirium hipoaktywne. Może ono powodować subtelne zmiany, takie jak nietypowa senność i letarg. Osoba może nie reagować na opiekunów lub rodzinę i wydawać się oszołomiona lub „nieprzytomna”.
Ten rodzaj majaczenia może być trudny do zdiagnozowania, ponieważ wiele osób, które są bardzo chore lub które niedawno przeszły poważną operację, jest bardzo śpiących. Lekarze, pielęgniarki i członkowie rodziny mogą zakładać, że pacjent po prostu odpoczywa.
– Dlatego ważne jest badanie przesiewowe w kierunku hipoaktywnego majaczenia. Pomóc można, zadając pacjentowi tuż po przebudzeniu kilka pytań, aby upewnić się, że jest świadomy siebie i tego, gdzie się znajduje – zwraca uwagę dr Marcinowski.
Czas ma tu znaczenie – szybsze wykrycie, że coś jest nie tak, pozwala zapobiec ok. 40 proc. przypadkom majaczenia.
Majaczenie hiperaktywne charakteryzuje się z kolei niepokojem i pobudzeniem. Osoba z tym typem delirium może chodzić w tę i z powrotem, doświadczać halucynacji i wahań nastroju lub odmawiać opieki z powodu urojeń, że nie jest bezpieczna. Mogą temu towarzyszyć zachowania agresywne. Nadpobudliwe majaczenie jest łatwiejsze do wykrycia niż typ hipoaktywny, jednak stanowi tylko około 25 proc. przypadków.
Może też wystąpić majaczenie mieszane, kiedy to występują objawy zaburzeń świadomości i uwagi, ale nie towarzyszą im zmiany aktywności ruchowej.
U około 60 proc. pacjentów z delirium obraz kliniczny tego zaburzenia pozostaje niezmienny (tzn. nie dochodzi do „przechodzenia” majaczenia hiperaktywnego w hipoaktywne – lub odwrotnie). Najmniej korzystne rokowanie wiąże się z majaczeniem hipoaktywnym.
Skrajne postaci majaczenia to typ katatoniczny, występujący w przypadku majaczenia hiperkinetycznego, który najczęściej jest efektem zatrucia substancjami psychoaktywnymi, obarczony dużym ryzykiem śmierci.
Nawet 55 proc. zaburzeń świadomości może pozostać niezdiagnozowana.
Z czego wynika delirium?
Patofizjologia majaczenia jest wieloczynnikowa. Prawdopodobnie wynika ono z pewnej podatności, na którą składa się m.in. starzenie się neuronów.
– Stres oksydacyjny to stan zapalny, podczas którego dochodzi do zaburzeń neuroendokrynnych, zaburzeń poziomu neuroprzekaźników i funkcjonowania sieci neuronalnych, a to w efekcie prowadzi do różnych zaburzeń świadomości – tłumaczy specjalista.
Czynnikami ryzyka utraty świadomości są m.in. zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia neuroleptyczne, wiek (powyżej 65 rż.), dotychczasowe funkcjonowanie poznawcze – ale też leki, zwłaszcza opiaty stosowane w uśmierzaniu bólu, które mogą powodować działania niepożądane (m.in. nadmierne uspokojenie), infekcje, deprywacje sensoryczne, izolacja, unieruchomienie (np. złamanie szyjki kości udowej), ciężka choroba somatyczna.
Oprócz fizycznego wpływu poważnej choroby, urazu lub operacji, pobyt w szpitalu jest stresujący dla pacjentów i przerywa ich poczucie czasu i rutyny. Sen mogą zakłócać światła i hałas maszyn, a także pielęgniarki budzące pacjentów w celu wykonania badań, takich jak pomiar parametrów życiowych czy pobranie krwi. Oprócz tego lekarze noszą podobne stroje, czasem maski zakrywające twarze, więc pacjentom może być trudniej zorientować się, kto się nimi zajmuje. Ponadto rozłąka z rodziną i domem może wywołać u człowieka uczucie niepokoju i smutku.
Dla osób starszych jest to sytuacja szczególnie trudna i zwiększająca obciążenie psychiczne, mogąca prowadzić do depresji i, paradoksalnie, pogorszenia stanu zdrowia. Według dostępnych badań pobyt w szpitalu u ponad 60 proc. starszych pacjentów może wywoływać negatywne emocje, takie jak poczucie bezradności, lęk, znudzenie, osamotnienie, złość i żal. Jedynie 14 proc. badanych seniorów otrzymało w szpitalu wsparcie w postaci rozmowy i wysłuchania, a 9 proc. – pomoc w opanowaniu lęku i stresu.
Postępowanie w zaburzeniach świadomości
W leczeniu osób z majaczeniem istotną rolę odgrywają zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Paradoksalnie, te pierwsze mogą się okazać skuteczniejsze i bezpieczniejsze (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku), ponieważ dotychczas nie opracowano powszechnie akceptowanych zasad farmakoterapii chorych z objawami delirium.
– Trudność wynika z tego, że większość układów w neuroprzekaźnikach jest rozregulowanych, a to oznacza, że efekty działania leków są zaburzone . Nie ma jednego leku, który stosuje się w leczeniu majaczenia, a dobranie odpowiedniego zależy od bardzo wielu czynników, m.in. od stanu chorego. Pewne jest tylko, że należy unikać benzodiazepin, zaś wedle najnowszej wiedzy korzyść może przynosić stosowanie melatoniny, zwłaszcza tej o przedłużonym uwalnianiu – wyjaśnia dr Marcinowski.
Liczy się wczesne rozpoznanie, w czym pomóc może – poza badaniem chorego – wykorzystanie kwestionariuszy, które pozwalają z dużą precyzją określić, czy dochodzi do zaburzenia świadomości.
– Ważne jest także, aby zoptymalizować czynniki ryzyka, czyli zadbać o prawidłowe nawodnienie i odżywienie, ograniczyć ryzyko zakażeń (np. poprzez jak najszybsze usunięcie cewnika), a w razie ich wystąpienia jak najszybciej podjąć odpowiednie leczenie, w razie potrzeby zastosować tlenoterapię i kontynuować leczenie choroby podstawowej i powikłań, zadbać o higienę snu – wymienia lekarz.
Oprócz tego jest szereg działań, które pomogą choremu powrócić do równowagi. Chodzi np. o zachęcanie go do podejmowania choćby najprostszych aktywności ruchowych i służenie mu pomocą w tym zakresie, a także jak najczęstsze podejmowanie rozmowy z chorym.
Dzięki temu łatwiej będzie mu zorientować się, kim jest, gdzie się znajduje i kim są otaczające go osoby. Aby ułatwić pacjentowi orientację w czasie i przestrzeni, powinien on przebywać w pokoju z oknami, z zegarem na ścianie.
Ważne jest także, aby osoby z wadami wzroku lub zaburzeniami słuchu zaopatrzyć w okulary bądź aparaty słuchowe. To ważne, bo zaburzenia świadomości wiąże się z wyższym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia i śmierci.
Pierwsze oznaki demencji
Warto wiedzieć, że czasami majaczenie może być sygnałem demencji.
„Osoby starsze hospitalizowane z powodu złamań kości związanych z upadkami mogą wykazywać zmiany w poznaniu (myśleniu, rozumowaniu i zapamiętywaniu) po hospitalizacji i leczeniu. Istnieje znaczny wskaźnik nowych diagnoz demencji po hospitalizacji i doświadczeniu majaczenia. Może się okazać, że majaczenie jest zdarzeniem, które ujawnia demencję u osób, u których od jakiegoś czasu pogarsza się zdolność poznawcza, ale które do tego momentu były w stanie zrekompensować lub ukryć swoją podstawową chorobę” – uważa prof. Esther Oh, która specjalizuje się w zaburzeniach pamięci i współkieruje Johns Hopkins' Memory and Alzheimer's Treatment Center.
