Nowoczesne leczenie cukrzycy to inwestycja z wysoką stopą zwrotu
Cukrzyca, którą zdiagnozowano u ponad 3 mln Polaków to choroba, która nieprawidłowo leczona daje wiele wielonarządowych powikłań. Dlatego nowoczesne terapie, choć kosztowne, trzeba traktować jako inwestycję z wysoką stopą zwrotu. I choć w diabetologii mamy ogromny postęp, to brakuje kilku ważnych rozwiązań, by za pięć lat leczyć ją na światowym poziomie. Dyskutowali o nich uczestnicy VI Forum Liderów Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Co udało się osiągnąć w diabetologii?
Osoba z cukrzycą to najczęściej pacjent z wieloma chorobami, który wymaga kompleksowej terapii, nowoczesnych technologii i farmakologii. W diabetologii w ostatnich latach nastąpił ogromny przełom. Zaawansowane technologicznie wyroby medyczne - sensory do ciągłego monitorowania glikemii (CGM-RT) i współpracujące z nimi pompy insulinowe, paski do glukometrów i glukometry.
Mamy też dostęp do zaawansowanej diagnostyki, która umożliwia wychwycenie cukrzycy typu 1 w fazie bezobjawowej, a to oznacza minimalizację ryzyka powikłań.
– Cukrzyca została dostrzeżona – przyznał prof. Grzegorz Dzida, specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Z kolei prof. Małgorzata Myśliwiec, specjalistka pediatrii, endokrynologii i diabetologii dziecięcej z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego podkreśliła, że właśnie dzięki tym nowoczesnym rozwiązaniom osoby z cukrzycą wchodzące w dorosłość praktycznie nie mają powikłań. A powikłania dotyczą wszystkich narządów.
O konsekwencjach nieprawidłowo wyrównanej glikemii opowiadał prof. Przemysław Leszek z Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego-Państwowego Instytutu Badawczego.
– Widzę efekty cukrzycy (...) Serce rozprowadza krew przez naczynia krwionośne wyściełane śródbłonkiem. Jeśli ten „dywanik” jest poukładany, krew dobrze płynie. A jeśli nie, to chorują wszystkie narządy, Ośrodkowy Układ Nerwowy, wątroba, nerka (...) Zaczyna się od zaburzonej gospodarki glukozą, a potem do cukrzycy dochodzą inne czynniki uszkadzające, najpierw bezobjawowe potem objawowe, z sercem włącznie. Jeden na czterech pacjentów po zawale ma cukrzycę i często jest ona rozpoznawana dopiero w szpitalu – zwrócił uwagę na powikłania kardiologiczne prof. Przemysław Leszek.
Eksperci zastanawiali się, co zrobić, aby w 2030 roku leczyć pacjentów na światowym poziomie. Zgodzili się, że przede wszystkim trzeba utrzymać dialog między decydentami, specjalistami i pacjentami. Zmiany faktycznie następują od wielu lat, ale dokonują się na zasadzie małych kroków. Obecnie na stole w Ministerstwie Zdrowia leży propozycja, by poszerzyć grupę pacjentów, którzy mogliby korzystać z refundacji sensorów o tych, którzy nie muszą tak wiele razy w ciągu doby podawać sobie insuliny (1, 2 razy na dobę) oraz tych z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na wzrok. Chodzi też o wyrównanie zakresu wskazań refundacyjnych dotyczących różnych systemów ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym (CGM-RT) oraz systemów Flash Glucose Monitoring (FGM)*.
Cukrzyca typu 1: do końca życia insulina przyjmowana podskórnie
Cukrzyca typu 1 (CT1) to jedna z najczęściej występujących chorób przewlekłych u dzieci. Polega na tym, że trzustka przestaje wydzielać insulinę – hormon niezbędny do przyswajania glukozy, która odżywia komórki i sprawia, że organizm żyje. Diabetyk staje się zależny od insuliny do końca życia. Musi podawać ją sobie podskórnie, kilka lub kilkanaście razy dziennie – wyjaśnia dr n. med. Lidia Groele, endokrynolog i diabetolog dziecięcy z UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kolejnym bardzo ważnym osiągnięciem byłoby zapewnienie pacjentom powyżej 26. r.ż. refundacji na pompy insulinowe. Obecnie takiej możliwości nie mają i gdy osiągają ten wiek, często rezygnują z tego zaawansowanego sprzętu z przyczyn ekonomicznych, bo to wydatek kilku, a nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych w zależności od producenta.
– Chwytamy byka za rogi i działamy, by rozszerzyć leczenie pompą insulinową po 26. r.ż. Rozszerzenie wskazań też jest na dobrej drodze – powiedział prof. Dzida.
Prof. Myśliwiec uściśliła, że roczny koszt poszerzenia refundacji na pompy insulinowe wyniósłby 30 mln zł.
Cukrzyca w liczbach
Problem jest palący, bo cukrzycę – jak przypomniała posłanka Ewa Kołodziej, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy – zdiagnozowano już u ponad 3 mln Polaków. Dodatkowo 1 mln to osoby niezdiagnozowane, a 5 mln znajduje się w grupie ryzyka. Jej zdaniem to skutek uboczny dobrobytu. Co ważne, w opiece diabetologicznej należy wytyczyć szybką ścieżkę opieki nad pacjentem. Nie można zostawiać go samemu sobie.
– Marzyłabym o tym, by każdy pacjent z cukrzycą miał CGM – zaznaczyła posłanka. Przy czym trzeba pamiętać, że sensory wspierają terapię cukrzycy, ale jej nie leczą. – To kropla w morzu – dodała.
Eksperci poruszyli nie tylko aspekt terapeutyczny, ale także ekonomiczny. Zgodzili się, że na leczenie pacjenta trzeba patrzeć jak na inwestycję, a nie koszt. Często to oszczędność, której nie widać od razu w budżecie NFZ, a liczy się mniejszą liczbą zwolnień lekarskich, orzeczeń o niepełnosprawności.
– ZUS zaczął już te kropki łączyć – mówił Michał Byliniak, farmaceuta, dyrektor Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA.
Zatem terapia powinna być postrzegana jako inwestycja, która przynosi efekt oddalony w czasie, bo ogranicza ryzyko wielonarządowych powikłań.
– To inwestycja z szybką i wysoką stopą zwrotu – podsumował prof. Grzegorz Dzida. Jednocześnie dodał, że terapie lekowe to spory koszt i „niewiele da się już ugrać”. Podano przykład flozyn, które zapobiegają powikłaniom cukrzycowym, ale kryteria dostępu dla pacjentów diabetologicznych są wyśrubowane. Na świecie to standard leczenia cukrzycy.
– (Flozyny - red.) to inwestycja w pacjenta w nefrologii, kardiologii, diabetologii. To mniej hospitalizacji, wizyt u lekarza. To nie jest cudowna tabletka, ale jeśli są nowoczesne farmakoterapie, to dlaczego nie pozwalamy na to, by wyrównywać szanse? Chodzi o rozszerzenie zaleceń – tłumaczy Monika Kaczmarek, prezeska Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Zdaniem prof. Dzidy dobrze byłoby, gdyby flozyny mogły być refundowane dla osób z cukrzycą jako drugi lek, przy hemoglobinie glikowanej powyżej 7 proc. Sprawą poszerzenia refundacji zajmuje się teraz Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).
– Ta kwestia w tej chwili jest w gestii płatnika, MZ i negocjacji ekonomicznych. Zrobiliśmy, co do nas należało. Jak to się rozwinie? Obawiam się, że trzeba będzie czekać aż trzy lata, gdy pojawią się generyki (zamienniki leków oryginalnych – red.)” – przyznaje prof. Dzida.
Refundacja w cukrzycy – wyciągnięto nas ze studni
Chyba żadnemu diabetologowi ani osobie z cukrzycą jeszcze kilka lat temu nie śniło się, że w refundacji zmieni się tak wiele. Choć dostęp do niej mają jeszcze nie wszyscy pacjenci z cukrzycą, to różnica względem tego, co było, jest jak niebo i ziemia. O zmianach, jakie zaszły, i kwestiach, które należałoby rozwiązać, opowiada diabetolog z WUM prof. Leszek Czupryniak.
Konieczna zmiana w wycenach świadczeń i procedur
Kolejna kwestia to niska wycena świadczeń w diabetologii. Zdaniem uczestników debaty trzeba to zmienić w kontekście procedur szpitalnych, ale też ambulatoryjnych. W tej chwili dla szpitala np. pacjent z zespołem stopy cukrzycowej to „dramat finansowy”.
– Antybiotyki, kosztowne opatrunki, konsultacje, no i długość pobytu. To jest po prostu bankructwo dla oddziału – powiedział prof. Dzida.
Pokazano jednak przykład skutecznego leczenia tego powikłania. To program pilotażowy uruchomiony w szpitalu powiatowym w Szamotułach. Dzięki niemu 80 proc. pacjentów „wychodzi na własnych nogach”. Teraz program ma być rozszerzony o kolejne ośrodki. Docelowo w pilotażu udział weźmie 7 placówek, które mają stać się „zaczynem” dla innych ośrodków, a w ciągu 5-10 lat opieka nad tym powikłaniem powinna być przejęta przez 16 placówek. Kluczowa jest profilaktyka, uświadamianie zagrożenia pacjentowi. To wszystko powinno zaczynać się w gabinecie – niestety, często brakuje na to czasu. A dlaczego pilotaż jest tak unikalnym systemem?
– Dlatego, że pacjent z oddziału o profilu diabetologiczno-internistycznym przenoszony jest na krótko, by wykonać mały zabieg, bez eliminacji stopy, potem wraca na oddział. Ta procedura jest wyceniana tak, że dyrektor szpitala nie traci i tych pacjentów chce – wyjaśniła dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prezeska Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.
Niebawem na stronie Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków pojawią się webinary pt. „Wszyscy razem przeciwko cukrzycy” (łącznie sześć godzin edukacji) o tym, jak m.in. zapobiegać stopie cukrzycowej. Nadal wielu pacjentów z cukrzycą nie ma świadomości, że w wyniku zaniedbania choroby można stracić kończynę.
Czy diabetologiczna opieka koordynowana zdaje egzamin?
Powracając do kwestii finansowych, uczestnicy debaty podkreślili, że publiczne pieniądze trzeba wydawać racjonalnie. Temu służyć ma odwrócona piramida świadczeń, która zakłada przeniesienie opieki nad pacjentem głównie do przychodni POZ (diabetologiczna opieka koordynowana) i poradni specjalistycznych (AOS), by zminimalizować tę szpitalną, często kosztowną i w wielu przypadkach niepotrzebną. Eksperci zastanawiali się, czy opieka koordynowana sprawdza się.
– Kibicujemy jej, ale wydaje się, że wielu pacjentów jej nie uzyskuje, bo nie ma aż tak wyedukowanych dietetyków, edukatorów (…) Kagankiem w diabetologii jest nadal opieka specjalistyczna – zauważył dr hab n. med. Andrzej Gawrecki, wielkopolski konsultant w dziedzinie diabetologii.
Nie jest też odkrywczym stwierdzenie, że brakuje edukacji dotyczących świadczeń, procedur, leków., ale jest na to sposób - porada edukacyjna, ale też psychologiczna i dietetyczna, która powinna wejść do koszyka świadczeń.
– Trzeba wzmocnić opiekę nad pacjentem diabetologicznym o poradę edukacyjną, psychologiczną, dietetyczną, wtedy lekarz zyskuje czas na inne działania – podkreśliła prof. Myśliwiec. Rekomendację dotyczącą tych porad niebawem powinna wydać Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).
– Bez porady edukacyjnej żadne technologie nie pomogą. Nie ma limitu wieku na takie porady – zaznaczyła prof. Myśliwiec. Porada dietetyczna, edukacyjna i psychologiczna to - zgodnie z szacunkiem - w sali całego kraju kwota 40-50 mln zł rocznie.
Opieka koordynowana w POZ = lepsza opieka diabetologiczna?
Od dziesięciu miesięcy w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej zmiany, zmiany, zmiany. Już 8,5 mln dorosłych pacjentów, w tym diabetyków, objętych zostało opieką koordynowaną. To proces, który przynosi pierwsze efekty - ocenili eksperci podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy.
O roli pielęgniarek diabetologicznych mówiła Alicja Szewczyk, prezes Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. Jej zdaniem to często niewykorzystany potencjał. Pielęgniarki są świetnie przygotowane merytorycznie i mogłyby odciążyć lekarzy. Wypisywać zlecania na wyroby medyczne, recepty, edukować.
– Ludzie korzystający z wiedzy mają mniejsze szanse na rozwój tej choroby (…) Poza edukacją, w którą trzeba inwestować, trzeba pokazywać, że inne wydatki, które z perspektywy systemu są kosztem, gdzie indziej przynoszą dochody – podkreślił Jakub Sękowski, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia.
Pewną pułapką, na którą wskazał z kolei Marek Augustyn, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest to, że cukrzyca jest chorobą cywilizacyjną, a to „usypia czujność”. Niezwykle istotna jest tutaj profilaktyka, bo lepiej zapobiegać niż leczyć. Dlatego też – jak przyznał – edukacja zdrowotna powinna być przedmiotem obowiązkowym. Jednocześnie odniósł się do opieki koordynowanej, która została wprowadzona w 2022 roku w POZ.
– To nie jest narzędzie doskonałe, ale to dobry początek, bo rola placówek POZ (w kontekście opieki nad pacjentem diabetologicznym – red.) jest niezwykle ważna – podkreślił. Zwrócił uwagę na to, że fundusz płaci za wszystkie świadczenia zgodnie z wyceną AOTMiT. Dlatego tak ważne jest, by głos pacjentów w tej dyskusji głośno wybrzmiewał i docierał do decydentów.
– Do tego grona trzeba zaprosić też ekonomistów, by pokazali, ile system odzyska za kilka, kilkanaście lat. Trzeba pokazywać efekt terapeutyczny, ale też ekonomiczny – posumował.
____________________________________
CGM (ang. Continous Glucose Monitoring) - system ciągłego monitorowania glikemii. Za pomocą sensora CGM informacje o poziomie glikemii wysyłane są do połączonych z nim urządzeń np. pompy insulinowej, smartfona czy smarwatcha.
FCM (ang. Flash Glucose Monitoring) – system pozwala za pomocą smartfona skanować sensor i otrzymywać odczyt poziomu glikemii w danej chwili.
