Jak chorują dziecięce brzuchy
Autorka: Klaudia Torchała
Ekspert: dr Michał Brzeziński
Ból brzucha to chyba najbardziej typowa dolegliwości wieku dziecięcego. Jednak gdy szybko nie przechodzi lub współtowarzyszą mu inne objawy, diagnostykę trzeba pogłębić. Może to być ostry stan np. zapalenie wyrostka robaczkowego, alergia pokarmowa lub choroby zapalne przewodu pokarmowego – wylicza dr hab. Michał Brzeziński, pediatra, specjalista gastroenterologii dziecięcej, profesor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jaka jest najczęstsza choroba wieku dziecięcego, jeśli chodzi o układ pokarmowy?
Najczęstszą dolegliwością jest ból brzucha, ale trudno powiedzieć, że to choroba. To najczęstszy obaw, który występuje u dzieci. Natomiast jeśli mielibyśmy mówić już o konkretnych jednostkach chorobowych, to tutaj dużo zależy od wieku. W grupie najmłodszych dzieci występuje wiele objawów wynikających z okresu rozwojowego -ulewania, kolka, przejściowe trudności z defekacją czy nietolerancje cukrów prostych. Jednostka chorobowa spotykana najczęściej w praktyce klinicznej to różnego rodzaju podejrzenia bądź potwierdzone alergie pokarmowe. Jest to pogranicze między gastroenterologią a alergologią.
A jeśli mówimy o trochę starszych dzieciach?
Tutaj często zaczyna się problem, który dotyczy chyba całej młodej populacji – zaparcia. To jest absolutnie najczęstsza ambulatoryjnie leczona przez gastroenterologów dziecięcych dolegliwość.
Kiedy mamy do czynienia z zaparciami?
W uproszczeniu, gdy pacjent nie oddaje stolca przez więcej niż trzy dni. Mówi się, że to „stolec zapychający toaletę”, sprawiający duży dyskomfort, ból. Można też oddawać stolec codziennie, ale jeśli jest duży, twardy i bolesny, to klasyfikuje się również jako zaparcie. To jest choroba, którą możemy wrzucić do bardzo dużego worka chorób związanych z naszym stylem życia, głównie niewłaściwymi nawykami w żywieniu.
Czyli to wina mocno przetworzonej żywność?
Przede wszystkim niskiej zawartość błonnika, ale też małej ilości płynów przyjmowanych w ciągu dnia. A błonnik z założenia lubi pływać, żeby spełnił swoją funkcję. Na to wszystko nakłada się często niski poziom aktywności fizycznej, co jest przerażające u małych dzieci, które są stworzone, żeby żyć, biegając i biegać, żyjąc. Niestety cywilizacja sprawia, że ruchu mają mniej.
W praktyce klinicznej musimy zwrócić uwagę także na zaburzenia odżywiania. I tutaj będę mocno postulował, że choroba otyłościowa jest także chorobą gastroenterologiczną. Nie jest to tylko choroba endokrynologiczna. Na przeciwległym końcu tych zaburzeń jest anoreksja czy bulimia.
Oczywiście mają one częściowo inne przyczyny, ale poniekąd mają wspólne elementy, wynikające zarówno z pewnej dyspozycji genetycznej, jak i z uwarunkowań psychicznych, ale też rzutują tutaj czynniki zewnętrzne, środowiskowe, czyli m.in. tryb życia. To bardzo niebezpieczny trend.
Współczesna gastroenterologia jeszcze nie do końca jest przygotowana, by zajmować się tymi zaburzeniami odżywiania. Z pewnością potrzebujemy tutaj współpracy dietetyków, psychologów, psychiatrów i wielu innych.
Jakie są objawy alarmowe, jeśli chodzi o układ pokarmowy?
To przede wszystkim utrwalone wymioty, szczególnie te z krwią. Przewlekłe, mocne bóle brzucha, niepoddające się z standardowemu leczeniu. Jeśli ból brzucha u dziecka nawraca regularnie przez kilka dni w tygodniu lub utrzymuje dłużej niż tydzień, absolutnie wymaga diagnostyki.
Takim objawem, który często bywa niezauważany, jest niedobór masy ciała i wzrostu albo wolniejszy przyrost masy czy wysokości ciała. Jeśli dziecko rozwijało się prawidłowo do pewnego momentu i mieściło w odpowiednich centylach, a nagle przestaje rosnąć, pojawiają się: gorączka o niezidentyfikowanym pochodzeniu, bóle brzucha, wymioty, biegunki, czyli oddaje więcej niż trzy stolce dziennie lub stolce zawierają krew, to są alarmujące objawy. Taki pacjent wymaga zazwyczaj dosyć pilnej diagnostyki w warunkach oddziału gastroenterologicznego albo pediatrycznego.
Jak wygląda najczęściej wstępna diagnostyka w przypadku chorób gastroenterologicznych?
To jest ultrasonografia jamy brzusznej, którą może wykonać nawet pediatra, ale też badania krwi. No i to, o czym ostatnio się głośno mówi w związku z WOŚP-em, cała diagnostyka endoskopowa czy obrazowa. W ostatnich latach postęp tutaj jest spory, jeśli chodzi o dokładność tych badań i ich możliwości. Co do zasady używamy tych samych endoskopów, których używa się do diagnozowania dorosłych. W większości przypadków jesteśmy w stanie zrobić pełne badanie endoskopowe nawet bardzo małemu pacjentowi. Badania kolonoskopowe zawsze wykonywane są w znieczuleniu, a gastroskopowe u dzieci poniżej 10. roku życia, choć i starszych, w zależności od wskazań klinicznych czy gotowości i współpracy pacjenta. Chodzi o zapewnienie komfortu pacjentowi.
U starszych dzieci mamy coraz więcej przypadków chorób zapalnych przewodu pokarmowego, eozynofilowe zapalenie przełyku, chorobę Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Uważa się, że 1 proc. populacji ma choroby zapalne przewodu pokarmowego. To około 400 tys. Polaków, z czego 20–25 proc. ma ją rozpoznaną w wieku dziecięcym. Gdy zaczynałem pracę kilkanaście lat temu, było kilku takich pacjentów, teraz rozpoznajemy kilkudziesięciu rocznie tylko w klinice, w której pracuję. Choroby zapalne jelit, to choroby, które obciążają na całe życie, bo nie potrafimy ich wyleczyć, tylko zaleczyć. Chodzi o to, by pacjent mógł w miarę normalnie funkcjonować, rozwijać się, ale też socjalizować, bo to choroby, które mocno upośledzają życie społeczne. Jeśli się biega do toalety 15 razy w ciągu dnia, to trudno dziecku jechać na wycieczkę, czy iść z kolegami do kina. Te choroby są też wyzwaniem dla psychiki.
Farmakologia tutaj nie wystarcza?
Farmakoterapia jest coraz bardziej skuteczna, ale nie u wszystkich pacjentów. Wpływa na układ odpornościowy, zmniejszając odpowiedź zapalną. Ale gdy zmniejszamy odpowiedź immunologiczną, to dajemy szansę różnym infekcjom albo stwarzamy ryzyko rozwoju chorób nowotworowych w przyszłości. Z publikacji naukowych wiemy, że są to bardzo bezpieczne leki, ale musimy mieć też świadomość tego, że jeśli zaczynamy leczenie w wieku nawet 7 lat, to rodzi to pewne dodatkowe konsekwencje zdrowotne i ryzyka na całe życie, które musimy dokładnie moniotorować.
Dieta jest podporą w terapii chorób gastroenterologicznych?
W wielu chorobach tak jest, ale niektóre pozostają z nami do końca życia. Część chorób można dobrze poprowadzić, jeśli dbamy o odpowiedni sposób żywienia. Dieta jest często kluczowa w gastroenterologii. Chociażby w celiakii dieta jest podstawą leczenia – chodzi o wykluczenie glutenu oraz białek podobnych z innych zbóż – żyta, jęczmienia. Co do zasady im mniej przetworzone, a bardziej naturalne, pochodzące z lokalnych i sprawdzonych źródeł produkty, tym lepiej. Wysoko przetworzona żywność z emulgatorami, uzdatniaczami, barwnikami, przetworzonymi tłuszczami nie jest dobra dla przewodu pokarmowego.
U dzieci, nawet tych najmniejszych, mamy też czasem do czynienia z refluksem…
Choroba refluksowa, ale też wrzody żołądka i zakażenie bakterią Helicobacter pylori nie należą wcale do rzadkości. Istotna jest wczesna diagnostyka – endoskopia, pobranie wycinku, a w razie wykrycia bakterii – antybiotykoterapia. Pozwala to uniknąć kolejnych zakażeń i zmniejsza ryzyko choroby wrzodowej żołądka, co również u dzieci było problemem.
Narastającym wyzwaniem są także różnego rodzaju czynnościowe choroby przewodu pokarmowego, które teraz nazywamy coraz częściej zaburzeniami osi jelito–mózg. To wszystko popularnie zwane jest zespołem jelita drażliwego. Objawia się on np. wzdęciami poposiłkowymi, biegunkami. Wpływ ma tutaj znowu stres i niewłaściwa dieta, środowisko, w którym żyjemy i nasza psychika.
Choroby jelit to narastający problem. Terapie są, ale to nie wszystko
Pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) będzie przybywać ze względu chociażby na złe nawyki żywieniowe. Do tego brakuje indywidualnego podejścia, skoordynowanej opieki oraz najnowszych terapii. Czego jeszcze? Wsparcia żywieniowego, edukowania społeczeństwa, Karty Pacjenta z NChZJ, poradni nie tylko psychologicznych, ale też stomijnych. Ponadto w refundacji wciąż jest za mało leków.
A celiakia, która kojarzy się bardziej z dietą bezglutenową i chorobą autoimmunologiczną?
Jeśli chodzi o celiakię, to może się ona pojawić na każdym etapie życia, ale rozpoznawana jest teraz najczęściej przez pediatrów. Najczęściej widzimy te pierwsze objawy: zahamowanie wzrostu, bóle brzucha, biegunki.
Czasem jednak są to dyskretne objawy zaburzenia koncentracji, bóle głowy albo przewlekłe anemie. Te objawy mogą być nietypowe. U dorosłych to przewlekłe bóle głowy, problemy z zasypianiem, u kobiet problemy z płodnością, brak lub nieregularne miesiączki. Jeśli u pacjenta występują takie objawy, to w tyle głowy trzeba mieć właśnie celiakię.
Jak się ją rozpoznaje?
Jest jeden relatywnie prosty i tani test z krwi. Czasem wymagana jest dodatkowo endoskopia, by potwierdzić zmiany w wycinkach pobranych z jelita cienkiego. W 95-99 proc. przypadków daje odpowiedź, czy to celiakia.
Czy trudno się diagnozuje choroby gastroenterologiczne u dzieci?
Objawy alarmowe czy dobrze zebrany wywiad dają nam szansę na rozpoznanie większości chorób gastroenterologicznych, bo one mają ten plus, że są zazwyczaj dosyć ekspresyjne.
Tutaj też nie można zapominać o hepatologii, czyli chorobach wątroby. To jest też działka gastroenterologiczna, która zazwyczaj daje dużo mniej objawów, a jeśli już, to często spektakularne, np. żółtaczka.
Oczywiście są jeszcze wrodzone choroby u dzieci dotyczące przewodu pokarmowego – zarówno wrodzone błędy metabolizmu, wrodzone wady przewodu pokarmowego czy wątroby i dróg żółciowych. I tutaj wchodzimy zazwyczaj w bliską współpracę z chirurgami, którzy u części tych pacjentów przywracają prawidłowe funkcje układu pokarmowego.
Do głowy przychodzi mi jeszcze wyrostek robaczkowy jako przypadłość również wieku dziecięcego. Tak jest rzeczywiście?
To trochę błędne założenie, bo ponad połowa pacjentów, którzy są operowani, to dorośli. Natomiast u dzieci to jest jeden z bardziej ostrych stanów, z którymi codziennie zgłaszają się do oddziałów ratunkowych i izb przyjęć.
A jakie są typowe objawy?
Ostry, szybko narastający ból brzucha. Zazwyczaj towarzyszy mu wysoka gorączką i duża tkliwość brzucha, lokalizująca się po prawej stronie. Mogą pojawić się też wymioty. Te objawy powinny skłonić rodziców do jak najszybszej wizyty na izbie przyjęć lub oddziale ratunkowym. Co do zasady, taki stan wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.
To skomplikowany zabieg?
Prawda jest taka, że każde otwarcie jamy brzusznej niesie ze sobą ryzyko, włącznie z ryzykiem powikłań. Jednak z pewnością operacja wyrostka robaczkowego jest jedną z podstaw chirurgii, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. W szpitalu, w którym pracuję, każdej nocy koleżanki i koledzy chirurdzy operują pacjentów z ostrym wyrostkiem robaczkowym.
Bardzo tutaj pomogła laparoskopia, która spowodowała, że nie musimy otwierać powłok jamy brzusznej. Robi się to trzema bardzo małymi nacięciami. Otwarcie jamy brzusznej zarezerwowane jest dla pacjentów z tzw. perforacją, gdy wyrostek pękł i rozlał się albo są bardzo skomplikowanymi pacjentami z innych powodów, np. zrostów w jamie brzusznej czy przewodzie pokarmowym.
Wyrostek robaczkowy na straży mikrobioty
Wyrostek robaczkowy to nie tylko potencjalne źródło kłopotów zdrowotnych, lecz także strażnik mikroflory i ważny element naszego układu odpornościowego. Od kilkudziesięciu lat naukowcy odkrywają jego rzeczywistą rolę w utrzymaniu zdrowia i równowagi immunologicznej.
Zagadnieniem jest też żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, nawet u tych najmłodszych pacjentów…
Niektórzy z pacjentów wymagają rzeczywiście żywienia pozajelitowego, czyli specjalnej formy żywienia, która pozwala nie karmić pacjenta doustnie albo dawać mu tolerowane przez niego objętości pokarmów. U najmłodszych pacjentów to jest kilkanaście mililitrów pokarmu dziennie, u starszych to kilkaset. Gdyby nie dostęp do żywienia pozajelitowego, czyli cewnika, który jest wprowadzony do naczyń krwionośnych, do których pacjent dostaje pełnowartościowe i kompleksowe żywienie, to ci pacjenci nie mieliby szansy na przeżycie. Takie formy leczenia w Polsce są dostępne od parudziesięciu lat. To jest bardzo specjalistyczna działka z wysokim ryzykiem powikłań. Rodzice i pacjent muszą chodzić jak w zegarku, podłączając się i odłączając od żywienia klinicznego, żywienia pozajelitowego czy żywienia dojelitowego, bo taka forma również jest. Na całe szczęście tych pacjentów w skali kraju nie jest dużo. To grupa stu kilkudziesięciu pacjentów pediatrycznych, którzy wymagają takiego wsparcia na stałe w Polsce, ale to jest ekstremalnie specjalistyczne leczenie. W Polsce realnie są trzy ośrodki, które zajmują się żywieniem pozajelitowym pacjentów pediatrycznych. To jest Warszawa, Gdańsk i Kraków.
Ośrodków żywienia dojelitowego jest dużo więcej, bo to jest taka pośrednia forma, która wymaga albo naturalnego dostępu przez nos do żołądka lub jelita, albo wytworzenia dostępu przez tak zwaną gastrostomię odżywczą, czyli stworzenie specjalnego otworu w żołądku, przez który można podawać żywienie. Mamy kilkuset takich pediatrycznych pacjentów w Polsce, którzy wymagają tego typu wsparcia specjalistycznego na oddziałach, jak również w poradniach żywienia zajmującymi się tego typu leczeniem.
Czy to są najbardziej kosztochłonne procedury, jeżeli chodzi o gastroenterologię?
Z pewnością to są bardzo kosztochłonne procedury, dlatego że wymagają 24-godzinnego specjalistycznego dostępu. To są bardzo drogie pompy, tzw. worki żywieniowe. Pacjenci dostają teraz już gotową mieszankę w wybranych aptekach. Ale jeszcze nie tak dawno rodzice musieli przygotowywać ją samodzielnie w domu. Musieli mieć oddzielną „kuchnię żywieniową”, w której musiały panować jałowe warunki.
Teraz pacjenci, którzy są pod opieką kliniki, w której pracuję, dostają worki żywieniowe przywożone z apteki raz w tygodniu. Dopasowane są do ich potrzeb. Bierzemy pod uwagę to, że rosną, rozwijają się. Jeśli cokolwiek się dzieje, rodzice mają 24-godzinną linię dostępu do lekarzy i możliwość przyjechania do ośrodka.
Kosztochłonna jest też farmakoterapia, szczególnie w chorobach zapalnych przewodu pokarmowego czy eozynofilowym zapaleniu przełyku. Dostęp do leków mamy, co do zasady, z dwóch źródeł – programu lekowego, z których pacjenci mają dostęp do dwóch najstarszych, najbardziej sprawdzonych leków, a w ostatnich kilku latach jest możliwość korzystania z Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych (RDTL). Z niego mamy dostęp do nowszych, innowacyjnych terapii, niezarejestrowanych jeszcze w populacji pediatrycznej i niedostępnych w ramach programów lekowych. Możemy je stosować za zgodą rodziców, konsultantów w zakresie pediatrii czy gastroenterologii dziecięcej oraz NFZ, który je finansuje. To są terapie, które potrafią kosztować po kilkadziesiąt tysięcy miesięcznie czy kwartalnie.
