Stop niepotrzebnym amputacjom – badanie profilaktyczne jest proste

Sprzęt potrzebny, by diagnozować zmiany grożące rozwinięciem tzw. stopy cukrzycowej, kosztuje grosze. Koszty protezy, którą refunduje NFZ po amputacji, są wyższe niż koszt leczenia, a pięcioletnia śmiertelność pacjentów po amputacji, o czym praktycznie się nie mówi, zbliżona jest do śmiertelności w chorobach onkologicznych – wyliczają systemowe niedociągnięcia eksperci, którzy zajmują się na co dzień leczeniem powikłań cukrzycy.

Adobe Stock

W rozmowie z Serwisem Zdrowie dr n. med. Przemysław Lipiński, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, oraz dr n. med. Adam Węgrzynowski, specjalista chorób wewnętrznych, angiolog, apelują o skoordynowanie leczenia tzw. cukrzycowej choroby stóp. Zwracają uwagę, że procedury i odpowiednia wycena świadczeń w systemie są, ale wciąż brakuje koordynacji diagnostyki i terapii. Pacjent rozbija się o ścianę systemu, a jego leczenie kończy się często amputacją kończyny, bo choroba nie jest prawidłowo prowadzona lub wychwycona w porę, co zmniejsza szanse na leczenie zachowawcze.

Jak wygląda leczenie cukrzycowej choroby stóp w Polsce? Skończył się właśnie pilotaż w Szamotułach…

Dr Przemysław Lipiński (P.L.): Pilotaż to nie rozwiązanie, to dopiero krok w kierunku rozwiązania. Rozporządzenie przewidywało, że obejmie zaledwie 430 chorych, a przecież w Polsce z tym schorzeniem żyje przynajmniej 200 tys. pacjentów. Celem pilotażu było przetestowanie dla potrzeb Ministerstwa skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej rozwiązań organizacyjnych dawno wypracowanych w świecie, tzn. leczenia chorych zagrożonych amputacją przez zespół kompetentnych specjalistów, w odpowiednio przygotowanym oddziale i poradni. Rezultaty oczywiście są znakomite, ale my właśnie takich się spodziewaliśmy, znając model organizacyjny projektu i kompetencje znakomitego zespołu, który opiekował się tymi wybranymi pacjentami.
Sytuacja obecna wygląda tak, że pacjenci ze stopą cukrzycową trafiają przypadkowo do różnych lekarzy, a samo leczenie jest rozproszone między kilka specjalności. Brakuje wyspecjalizowanych placówek, nie ma też żadnego rejestru publicznego tej choroby.

Dr Adam Węgrzynowski (A.W.): Pacjenci napotykają na różnego rodzaju bariery. Nawet jeśli lekarz rodzinny wychwyci jakieś zmiany na stopie, to do końca nie wie, dokąd pacjenta skierować. A nawet jeśli doskonale wie, jakiego specjalisty pacjent potrzebuje, to ten często wraca od niego z powrotem bez konkretnych zaleceń. Nie ma żadnego rozwiązania systemowego i to jest ogromny problem wszystkich, którzy na „pierwszej linii” próbują tym pacjentom pomóc. Choć mamy specjalistów, którzy leczą na światowym poziomie i w tym zakresie nie mamy się czego wstydzić, to jest ich za mało, brakuje skutecznej koordynacji oraz wiedzy, kto i gdzie potrafi tak specyficznym pacjentem się zająć. Najbardziej skoordynowana opieka jest głównie w placówkach komercyjnych.

Stopa cukrzycowa – można jej uniknąć

Sukces w leczeniu cukrzycy zapewnia nie tylko zgodne z zaleceniami przyjmowanie leków, odpowiednia dieta oraz ruch. Trzeba też bardziej zająć się swoimi stopami.

Czy stopa cukrzycowa jest trudna do zdiagnozowania?

(P.L.): Wiele niepokojących zmian można wychwycić już podczas badań przesiewowych, na etapie profilaktyki. To pole do działania dla lekarza rodzinnego i diabetologa. Statystyki wskazują na to, że co czwarty chory na cukrzycę będzie miał owrzodzenie stopy. Łatwo zatem policzyć, u ilu tych pacjentów będziemy mieli, zakładając, że cukrzycę mają w Polsce prawie 4 mln osób. I wielu lekarzy prowadzi takie badania przesiewowe, ale robi to z własnej inicjatywy, w poczuciu odpowiedzialności za zdrowie pacjenta.

Jak często powinno się oglądać stopy osoby z cukrzycą w gabinecie?

(P.L.): Raz w roku u każdej osoby z cukrzycą, a u tych z rozpoznanymi powikłaniami dużo częściej.

To całkiem proste badanie, prawda?

(P.L.): Tak, nic skomplikowanego dla przygotowanego medyka. To badanie fizykalne plus badanie przyrządem medycznym zwanym monofilamentem. Nasz „kieszonkowy mammograf” kosztuje kilkanaście złotych. Służy do stwierdzenia neuropatii, czyli jednego z cięższych powikłań cukrzycy. Badanie wykrywa zaburzenia czucia dotyku. Do tego kontrolujemy tętno i oceniamy wygląd stopy. Szkolimy pielęgniarki, żeby mogły robić to samodzielnie i one świetnie sobie z tym radzą. Dopiero gdy takie proste badanie wykaże nieprawidłowości, chory jest kierowany na pełną diagnostykę, ale co najważniejsze, od razu obejmowany postępowaniem profilaktycznym i edukacją.

(A.W.): I teraz tylko trzeba sprawić, żeby to zaczęło działać. W części przypadków leczenie czy profilaktykę pacjentów można prowadzić w POZ, ale następuje taki moment, że lekarz rodzinny powinien zdiagnozować, włączyć leczenie i natychmiast odesłać pacjenta do miejsca, w którym otrzyma skoordynowaną i bardziej specjalistyczną opiekę.

(P.L.): Dodatkowo w listopadzie prowadzimy akcję w ramach Tygodnia Świadomości Stopy Cukrzycowej. W zeszłym roku uczestniczyły w niej 73 placówki, w większości prywatne. Przebadały setki chorych na cukrzycę, prowadząc jednocześnie ich edukację. Robiły to nieodpłatnie, na własny koszt.

Aplikacja Nieamputuj.pl wspiera diagnozę stopy cukrzycowej

W Polsce na cukrzycę choruje ok. 3,4 mln osób. Szacuje się, że co czwartą z nich może dotknąć jedno z ciężkich jej powikłań, tzw. zespół stopy cukrzycowej. I choć sama cukrzyca leczona jest już na światowym poziomie, to w terapii stopy cukrzycowej mamy „katastrofę systemową”. Średnio co dwie godziny w Polsce dochodzi do wysokiej amputacji kończyny dolnej – zaznaczył dr n. med. Piotr Liszkowski, współtwórca mobilnej aplikacji do oceny ran na stopie. Wystarczą trzy zdjęcia.

Czyli kluczem jest profilaktyka…

(P.L.): Profilaktyka musi pojawić się na etapie leczenia cukrzycy, gdy jeszcze nie ma rany. Nawet wtedy, gdy rana się już pojawi, początkowo dość łatwo się ją leczy, jeżeli ma się wiedzę i umiejętności. Niestety opóźniona diagnostyka sprawia, że u wielu pacjentów rozwija się zakażenie i niedokrwienie. To dwa najpoważniejsze obciążenia, które często prowadzą do utraty kończyny. Tych właśnie pacjentów trzeba wykryć na poziomie poradni diabetologicznej albo Podstawowej Opieki Zdrowotnej i skierować do specjalistycznego ośrodka. Niestety to nie działa – nie ma dokąd skierować. To właśnie o tym jest ta cała historia. Brakuje głównego ogniwa.

Potrzebne są ośrodki specjalistyczne, jak w leczeniu raka piersi?

(P.L.): To powinny być centra specjalistyczne, na świecie funkcjonujące pod umowną nazwą Diabetic Foot Unit. W Hiszpanii powstawały w latach 90. U nas nie ma do tej pory żadnego. Mamy wielu lekarzy, którzy umieją świetnie leczyć, bardzo dobrze przygotowane pielęgniarki, ale system ich nie zagospodarowuje. Jako chirurg, pracując na oddziale w systemie opieki publicznej, nie miałbym szans zajmować się w wyspecjalizowany sposób stopą cukrzycową. Nie ma takiego oddziału w moim regionie.

A jak wygląda wycena procedur?

(A.W.): Prawie wszystkie podstawowe wyceny związane z leczeniem stopy cukrzycowej są w katalogu świadczeń gwarantowanych, brakuje terapii wspomagających. Dlatego często resort zdrowia zasłania się właśnie tym argumentem: macie wszystko…

W takim razie w czym problem?

(P.L.): Podam przykład. Nasze leczenie porównujemy do terapii onkologicznych, bo pięcioletnia śmiertelność u chorych z cukrzycowym owrzodzeniem stopy jest na poziomie 30 proc., czyli zbliżonym do nowotworów złośliwych. Ale jeśli pacjent straci kończynę, to już ten wskaźnik wzrasta do 60–70 proc. Czyli amputacja to dla większości wyrok śmierci. Sytuację naszych pacjentów można by przyrównać do sytuacji chorych na raka, którzy byliby zoperowani, a potem dostawaliby do ręki skierowanie na radioterapię, chemioterapię i mieliby sami sobie w dowolnej kolejności organizować dalsze leczenie. Pacjent na chybił trafił wybiera chemioterapię (opłacaną z budżetu NFZ), bo akurat bliżej do placówki, która taką terapię prowadzi. Przyznacie państwo, że to wizja kuriozalna. A tak właśnie wygląda leczenie naszych chorych – błąkanie się między placówkami, choć „wszystkie świadczenia są zagwarantowane”.

Cukrzycowa choroba stóp – stop amputacjom

Czyli operuje się pacjenta, a potem wysyła w świat, by sam sobie radził?

(P.L.): Chirurg naczyniowy zrobi znakomity zabieg, który w systemie jest finansowany, wydawane są pieniądze, dziesiątki tysięcy złotych. Problem jednak w tym, że pacjent wychodzi ze szpitala bez planu opieki nad chorą stopą. Bez dalszej specjalistycznej kontroli traci często nogę, bo zamiast wprost do przygotowanej placówki, trafia niepotrzebnie do lekarza rodzinnego, tam dostaje skierowanie ponownie do poradni chirurgicznej, czeka tydzień, miesiąc, ale jest już za późno. Dobry efekt zabiegu naczyniowego jest marnotrawiony na przykład przez zakażenie i kończyna jest amputowana. To jest właśnie do uporządkowania. Apelujemy o to, by nie tracić tych pieniędzy w systemie. To marnotrawienie, gdy nie ma skoordynowanego leczenia. Potrzebujemy wytyczenia jasnej ścieżki dla pacjenta. My nie chcemy dodatkowych pieniędzy, ale uporządkowania tego nieładu.

Kiedy trzeba skierować pacjenta do szpitala?

(P.L.): W ciężkim zakażeniu, niedokrwieniu, w dekompensacji metabolicznej, czyli gdy cukrzyca szaleje, gdy trzeba wykonać zabiegi chirurgiczne, podać leki dożylne. Tego nie powinno się wykonywać w warunkach ambulatoryjnych, albo po prostu nie jest dozwolone prawem.

Ale ten pacjent zbyt często trafia na mur, dlaczego?

(P.L.): Dlatego, że pacjent z zakażoną stopą, któremu trzeba wykonywać opatrunki, nie jest pożądany ani na oddziale wewnętrznym, ani chirurgicznym. W tym pierwszym brakuje warunków do opieki nad raną, a w tym drugim są codziennie operowani pacjenci i wprowadzenie w ich otoczenie chorego z ciężkim zakażeniem, często antybiotykoopornym, naraża ich na powikłania infekcyjne. 
Tu nie decydują wytyczne, tu jest właśnie brak w systemie, brak reguł. Jeżeli pacjent ma zakażenie, ale jeszcze niezbyt nasilone, to do szpitala nie zostanie przyjęty. Dopiero za kilka dni, gdy zakażenie rozwinie się „dostatecznie”, chory może liczyć na przyjęcie. A wtedy zbyt często leczenie kończy się amputacją. Przypomnę, że Polsce wykonuje się cztery razy więcej amputacji na 100 tys. mieszkańców niż np. we Włoszech.

Ciągle błądzimy, a wydaje się, że wystarczy wytyczyć tylko szlaki i każdy ma szanse wrócić do domu na obu nogach? Rozmawiacie o tym z resortem zdrowia?

(P.L.): Tak, rozmawiamy. Ministerstwo analizuje wyniki zakończonego programu pilotażowego leczenia stopy cukrzycowej. Sprawy idą powoli, ale mamy nadzieję, że w dobrym kierunku. Na przeszkodzie mogą stanąć oczywiście kwestie finansowe, ale my konsekwentnie przekonujemy, że właściwa organizacja leczenia przyniesie nie tylko korzyści chorym, ale również zmniejszy, a nie zwiększy, wydatki budżetowe. Dlatego że dzisiaj znaczna część środków, które pochłania opieka nad tymi pacjentami, jest marnotrawiona. Jeśli do tego doliczymy koszty świadczeń dla chorych po amputacjach, to zasadna jest teza, że rana nieleczona kosztuje więcej niż rana leczona prawidłowo. W tym miejscu zwrócę uwagę, że my nie oczekujemy sfinansowania żadnych dodatkowych świadczeń ani procedur. To wszystko jest w systemie. My zwracamy uwagę na konieczność wprowadzenia zmian organizacyjnych, aby te świadczenia były wykonywane w sposób skoordynowany, uporządkowany i przynosiły pożądane rezultaty – zmniejszenie liczby amputacji.

Pilotaż leczenia stopy cukrzycowej zakończył się, został oceniony przez resort i zapadło milczenie?

(P.L): Pilotaż pokazał, że tak samo jak na całym świecie, tak i w Polsce wspólne leczenie stopy przez diabetologa i chirurga ma sens. Ponad 90 proc. kończyn zagrożonych amputacją zostało uratowanych. Oczywiście nie spodziewaliśmy się niczego innego, znając znakomite kwalifikacje zaangażowanych w projekt specjalistów. Czasami żartujemy, że pilotaż po prostu udowodnił, że prawidłowe leczenie daje lepsze rezultaty niż nieprawidłowe! Natomiast on przede wszystkim był ważny dla urzędników, żeby przetestować model organizacyjno-finansowy takiego wielodyscyplinarnego leczenia.

Nie mylmy cukrzycy typu 1 z typu 2 - to dwie różne choroby

Cukrzyca typu 1 to zupełnie inna choroba niż ta typu 2. Ta nomen omen pierwsza to choroba autoimmunologiczna, która pojawia się nagle, i od tego momentu życie człowieka zależy od podań insuliny. Bez niej dochodzi do śpiączki i ostatecznie śmierci. Natomiast cukrzyca typu 2, która dominuje wśród pacjentów, w dużej mierze zależy od stylu naszego życia. Nadwaga, niezdrowe jedzenie, brak aktywności – tak na nią się "pracuje". Nieleczona prowadzi do różnych powikłań: zawału, utraty wzroku, niewydolności nerek.

Czy dobrze wnioskuję, że pilotaż to trochę takie wyważanie otwartych drzwi?

(P.L): W sensie klinicznym można powiedzieć, że testowano rozwiązania już sprawdzone gdzie indziej. Natomiast w sensie formalnym i organizacyjnym niewątpliwie było to wytyczenie nowej drogi w obrębie naszego systemu. W pierwszym roku rozporządzenie dopuściło do udziału w pilotażu 200 pacjentów, tylko w oddziale w Szamotułach, w kolejnej edycji zaś maksymalnie 230 dodatkowych pacjentów, podzielonych na Szamotuły i cztery inne oddziały, czyli średnio po niecałe 50 osób na oddział. To jeszcze nie była zmiana systemu. Pilotaż skończył się i teraz czekamy na wdrożenie przetestowanych rozwiązań do realnego świata, czyli utworzenia jednostek ambulatoryjno-szpitalnych realnie ratujących kończyny Polaków.

(A.W.): Powstanie ich od zera nie jest konieczne, bo zalążki już istnieją. Trzeba to wszystko połączyć, nazwać i skoordynować. W pilotażu okazało się, że koszt uratowania kończyny to około 30 tys. zł. A cena przyzwoitej protezy to co najmniej 40 tys. zł.

(P.L.): Dzisiaj paradoks ekonomiczny polega na tym, że jeśli pacjent trafi na oddział szpitalny, gdzie zespół będzie go prawidłowo leczył, operował, walczył o kończynę i ostatecznie ją uratuje, to wynagrodzenie, jakie otrzyma placówka będzie niższe niż to, które otrzymałaby w przypadku amputacji kończyny. Czyli kara za sukces.
Nie zapominajmy, że tylko kilkanaście procent pacjentów po amputacji realnie staje na nogi przy użyciu protezy, chodzi, pracuje. Wiele, jeśli nie większość wykonanych protez niestety leży w domach, a pacjenci z różnych względów ich nie używają. Wybierają wózek, albo wręcz zostają w łóżku.

A wszystko zaczyna się od zaniedbania cukrzycy?

(A.W.): Cukrzyca na początku nie boli. Dlatego wiele osób nie dba o glikemię. Podaje sobie insulinę, zażywa leki, ale w pewnym momencie traci z różnych powodów kontrolę nad chorobą. U tych pacjentów znacznie szybciej niż w zdrowej populacji dochodzi do powstania tzw. neuropatii z zanikiem czucia bólu w stopach, miażdżycy wszystkich tętnic, retinopatii proliferacyjnej na dnie oka, która grozi ślepotą, a także uszkodzenia nerek, co jeszcze bardziej utrudnia ich leczenie. To są elementy układanki, które składają się na ciężką chorobę ogólnoustrojową. Właśnie neuropatia jest jedną z najczęstszych przyczyn powstawania ran na stopach. Trzeba ją rozpoznać i kontrolować. Osoba z cukrzycą nie czuje drobnego przedmiotu, które dziecko wrzuciło do buta, podobnie gwoździa, szkła czy kamyka. O ranę w takich przypadkach naprawdę nietrudno. I tu pojawia się problem, gdyż pacjenci nie czując, nie zgłaszają takich objawów lekarzowi. Dlatego szkolimy pacjentów, uczulamy, że nie ma błahych ran na stopie i jak należy o stopy dbać, jak stosować odpowiednio dobrane obuwie. Pacjent powinien prowadzić samokontrolę, ale zwracamy uwagę medykom, że to do nich należy regularne badanie tych pacjentów.

Czy pacjent może sam rozpoznać zmiany neuropatyczne?

(P.L): Neuropatia bardzo często prowadzi do deformacji stopy, powstawania odcisków, do redukcji poduszeczek tłuszczowych, które mamy na stopie, do skracania ścięgien. Na początku stopa może wyglądać całkiem normalnie. Nie odczuwa się bólu, dotyku, temperatury. W pewnym momencie pacjenci sami mówią, że szli plażą i nie wiedzieli, czy idą po wodzie czy piasku, dopóki nie spojrzeli pod nogi. Ale uwaga, neuropatia może dotyczyć też rąk. Pacjenci mają problemy z przerzuceniem kartek w książce. Ale na rękach nie chodzimy, więc rany zbyt często na rękach nie powstają.

Podwyższony poziom glikemii

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, których wspólnym mianownikiem jest przewlekle podwyższony poziom cukru we krwi, który można porównać do rdzy trawiącej konstrukcję stalową, niszczącą jej wszystkie elementy – mówi prof. Tomasz Klupa, kierownik Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Leczenie ran cukrzycowych to multidyscyplinarna dziedzina. Mamy wystarczająco wielu specjalistów?

(P.L): Jako zabiegowiec mogę powiedzieć, że brakuje nam dramatycznie chirurgów stopy cukrzycowej. Edukujemy się, mamy pulę doświadczonych lekarzy, a spora grupa się uczy, ale przeciętny pacjent nie wie, na kogo trafi. Niestety czasem do zagrożonej stopy wysyła się najmłodszego rezydenta, „bo to proste leczenie”. A przecież takie nie jest. Dlatego współpracujemy z resortem zdrowia przy tworzeniu tzw. umiejętności lekarskich i pielęgniarskich. Chcemy wykształcić certyfikowanych specjalistów, którzy będą mogli stanąć na czele zespołów wielodyscyplinarnych. Uniwersytety medyczne nie prowadzą takiego kształcenia, więc wychodząc z inicjatywą, zajęło się tym Polskie Towarzystwo Leczenia Ran.
Nie oczekujemy powołania nowej specjalizacji, to ma być konkretna certyfikowana umiejętność. Złożyliśmy wniosek do resortu zdrowia, by w nowelizacji właściwego rozporządzenia pojawiło się rozszerzenie katalogu umiejętności o leczenie czterech typów ran: stopy cukrzycowej, odleżyn, owrzodzeń podudzi i ran atypowych, w tym nowotworowych. Młyny teraz mielą, MZ przygotowuje nowelizację rozporządzenia. Mamy nadzieję, że do końca roku zaktualizowany katalog umiejętności wejdzie w życie.

(A.W.): Potrzebujemy chirurgów specjalizujących się w zabiegach stopy cukrzycowej. Mamy chirurgów szczękowo-twarzowych, torakochirurgów, potrzebujemy też chirurgów stopy.

(P.L.): Większość uniwersytetów omija temat leczenia trudno gojących się ran, zarówno w zakresie naukowym, jak i dydaktycznym. A skoro potrzebujemy szkoleń podyplomowych o tej tematyce, zakończonych certyfikatem, to jako towarzystwo zaczęliśmy je organizować. Cieszy nas, że widzimy coraz większe zainteresowanie tym zagadnieniem. Mamy przecież milion pacjentów z raną trudno gojącą się w Polsce, a ponad 200 tys. ze stopą cukrzycową. Ktoś musi ich leczyć. 
Wytyczne, które określają zasady postępowania, istnieją i są łatwo dostępne, natomiast jeśli chodzi o umiejętności manualne, to trzeba je po prosty wyćwiczyć. Na początek chcielibyśmy wyszkolić i certyfikować, a więc przeegzaminować, przynajmniej 50 specjalistów leczących rany stóp.

(A.W.): Medycyna, wbrew takiej górnolotnej opinii, to nie sztuka, to bardziej matematyka. To określone kroki, gdy się je wykonuje w odpowiedni sposób, zgodnie z wiedzą medyczną i z dokładnością, to chory wraca do zdrowia.