Kontrowersje w projekcie zmiany ustawy o zdrowiu psychicznym

Czy osoby, które nie przystają społecznie, mają lekkie zaburzenia psychiczne, chociażby lękowe, albo są pod wpływem używek, będą mogły trafić do szpitala psychiatrycznego bez wyrażania na to zgody? Projekt nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego budzi kontrowersje. Dowiedz się więcej.

Fot. PAP/P. Werewka

Projekt nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego właśnie ujrzał światło dzienne - pojęcie "choroba psychiczna" przechodzi co prawda do historii, bo stygmatyzuje i jest archaiczne, ale pojawia się w zamian pewien kontrowersyjny przepis. 

Eksperci wskazują na pewne pułapki przyjętego rozwiązania, ale współautor przepisów odpiera zarzuty i twierdzi, że poza nazewnictwem nic w tej kwestii się nie zmieni.

Należy pamiętać, że przymusowa hospitalizacja w szpitalu psychiatrycznym to istotna część  prawa związanego bezpośrednio z prawami człowieka - była wykorzystywana jeszcze nie tak dawno w historii zarówno w krajach totalitarnych jako represja wobec przeciwników politycznych (słynne "psychuszki" w Związku Radzieckim), jak i w innych krajach wobec osób "niewygodnych" dla rodziny czy społeczeństwa (w zasadzie każdy europejski kraj). Dlatego przymusowe umieszczenie kogokolwiek w szpitalu psychiatrycznym, podobnie jak i stosowanie wobec takiej osoby środków przymusu (np. unieruchomienia) jest obwarowane szczegółowymi przepisami, a w Polsce dodatkowo w każdym szpitalu psychiatrycznym działa rzecznik praw pacjenta przebywającego w tym szpitalu.

Jeśli chodzi o umieszczanie pacjentów w szpitalu psychiatrycznym bez ich zgody, to odbywa się to w różnym trybie. 

- Mamy tryb nagły, wnioskowy, obserwację – wylicza dr Marcin Szwed, prawnik z Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka.

Jak zrozumieć psychozę

Przypomnij sobie najstraszniejszy koszmar, jaki Ci się przyśnił. Przypomnij sobie też ulgę, kiedy okazało się, że to tylko sen. Wyobraź sobie, że osoba, która doświadcza psychozy, z tego koszmaru nie jest w stanie się obudzić. Ten koszmar to jej rzeczywistość. Namacalna.

Proponowana ustawa nie wprowadza nowych trybów przymusowej hospitalizacji, ale zmienia jej przesłanki. To właśnie te propozycje wzbudzają największe wątpliwości.

Zaburzenia psychotyczne czy zaburzenia psychiczne?

- Proponowana w projekcie zmiana polega na umożliwieniu stosowania hospitalizacji psychiatrycznej bez zgody pacjenta nie tylko wobec osób z zaburzeniami psychotycznymi ("chorobą psychiczną" - w obecnym brzmieniu ustawy), jak jest obecnie, ale także wobec pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi. W ten sposób dojdzie do rozszerzenia zakresu przepisów o przymusowej hospitalizacji, i to nawet mimo tego, że dalsze przesłanki, takie jak np. stwarzanie bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta lub zdrowia i życia innych ludzi, nie ulegają zmianie. Podobne zmiany mają dotyczyć także zasad umieszczania w domach pomocy społecznej. Jako prawnik zajmujący się prawami człowieka patrzę na to z niepokojem – podkreśla ekspert.

Jego zdaniem taki zapis - w świetle Konstytucji czy Europejskiej Konwencji Praw Człowieka -  zwiększa ryzyko nieuzasadnionego stosowania hospitalizacji bez zgody, a to może naruszać prawo człowieka do wolności oraz zasadę równego traktowania osób z niepełnosprawnością.

Choroba psychiczna to pojęcie stygmatyzujące

Potrzebę zmiany terminologii uzasadnia konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki, który pracował nad nowelizacją. Zaznacza, że we współczesnej psychiatrii nie używa się po prostu pojęcia "choroba psychiczna". To archaiczny i stygmatyzujący zwrot, który zastąpiono terminem zaburzenia psychotyczne.

– I to jest jak najbardziej zrozumiałe. W najnowszych klasyfikacjach: ICD-11 i DSM występuje termin zaburzenia psychotyczne, a w piśmiennictwie fachowym mówi się o psychozach – podkreśla dr Marek Balicki, były kierownik biura pilotażu Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego, dwukrotny minister zdrowia i współautor obecnej ustawy o zdrowiu psychicznym. 

Nie każdy samochód jest ciężarówką

Jednak zdaniem niektórych ekspertów zastąpienie „starego” określenia medycznego prowadzi do pewnych kontrowersyjnych rozwiązań. Jeśli nowelizacja zacznie obowiązywać, to w myśl nowych przepisów, do szpitala psychiatrycznego będzie można przyjąć każdą osobę z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody, pod warunkiem, że stanowi zagrożenie dla siebie bądź innych osób. Obowiązujące obecnie prawo mówi w tym kontekście o osobie chorej psychicznie. 

Mocne kannabinoidy zwiększają ryzyko psychozy

Im mocniejsza „trawka”, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychozy. W Amsterdamie połowa nowych przypadków epizodu psychotycznego daje się powiązać z narkotykiem o dużej mocy. Zanim zapalisz rekreacyjnie skręta, zapoznaj się z wynikami najnowszych badań dotyczących tej używki.

Dr Balicki zauważa, że relacja między zaburzeniami psychicznymi, a zaburzeniami psychotycznymi, czyli używając starej terminologii – chorobami psychicznymi -  jest taka jak pomiędzy samochodami, a samochodami ciężarowymi. 

- Nie każdy samochód jest samochodem ciężarowym, ale każdy samochód ciężarowy jest samochodem – podkreśla ekspert.

Jego zdaniem otwiera to furtkę do tego, by pacjent na przykład z zaburzeniami lękowymi, snu, depresją, zespołem stresu pourazowego czy będący pod wpływem substancji psychoaktywnych, alkoholu mógł być hospitalizowany bez wyrażania na to zgody.

- Na przykład w rozpoznaniu zaburzeń psychicznych według ICD-10 znajduje się upojenie alkoholowe. Zgodnie z proponowanymi przepisami można sobie wyobrazić, że człowiek pijany, który wiadomo, że zachowuje się różnie, czasami agresywnie, będzie trafiał zamiast na izbę wytrzeźwień do szpitala psychiatrycznego. Z kolei człowiek, który pali papierosy (rozpoznanie choroby zgodnie z klasyfikacją ICD-10 opatrzone kodem F.17) i z powodu rozdrażnienia związanego z próbą zaprzestania palenia  powie: "Zaraz cię uderzę", będzie również spełniał kryteria, by trafić na oddział – mówi dr Balicki.

Uważa, że lekarzowi takie prawo w wielu sytuacjach będzie wiązało ręce.

- Samą chorobę psychiczną, czyli psychozę w ostrej fazie, nie jest trudno rozpoznać, ale inne zaburzenia psychiczne np. zaburzenia nerwicowe w warunkach izby przyjęć trudno stwierdzić – zauważa dr Balicki.

Jednocześnie zaznacza, że zaburzenia psychiczne są dużo szerszą kategorią niż pojęcie chorób psychicznych (inaczej psychoz) utożsamianych obecnie z zaburzeniami psychotycznymi. Psychoza występuje w przebiegu m.in. schizofrenii, zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, depresji psychotycznej. W psychozach mamy zaburzone zdolności do postrzegania rzeczywistości i świadomego kierowania swoim postępowaniem. W innych zaburzeniach psychicznych tak nie jest i dlatego nie ma uzasadnienia przymusowa hospitalizacja.

- Chciałbym wierzyć, że to jest niezamierzone posunięcie, ale w słowniczku do ustawy rozróżnia się zaburzenia psychotyczne od innych zaburzeń psychicznych. A w przesłankach do hospitalizacji bez zgody wrzucono wszystko do jednego worka – podsumowuje dr Balicki.

Pora dostosować przepisy do czasów, w których żyjemy

Prof. Gałecki uzasadnia konieczność zmiany terminologii. Wyjaśnia, że pojęcie "choroba psychiczna" to bardziej konstrukt prawny niż medyczny. Pozwalał na to, by w aspekcie prawnym czy administracyjnym rozróżnić osoby z zaburzeniami psychicznymi, które przejawiają objawy psychotyczne (czyli psychozę - halucynacje, pseudohalucynacje, urojenia, formalne zaburzenia myślenia). Takie ujęcie sprawy rodziło jednak wiele nieścisłości, dodatkowo stygmatyzowało osoby w kryzysie zdrowia psychicznego, stąd potrzeba przeformułowania przepisów. 

Po kryzysie psychicznym życie normalnej jakości

Co najmniej 1/4 dorosłych mieszkańców Polski doświadcza przynajmniej jednego kryzysu psychicznego w życiu. Ale jest możliwy powrót do życia normalnej jakości – przekonują psychiatrzy. 

- W mojej opinii oraz opinii ekspertów, którzy zajmowali się interpretacją prawną wskazujemy, że dawniej pojęcie choroby pojawiało się, by rozróżnić osoby trochę ciężej chore od tych, które miały lżejsze zaburzenia psychiczne. Potrzebne było to do tego, by osoby, które prezentowały cięższe zaburzenia miały dostęp do leczenia refundacyjnego, bezpłatnej hospitalizacji. Obecnie takie rozróżnienie nie jest potrzebne. Po prostu rezygnujemy z pojęcia historycznego, które nie ma umocowania we współczesnej wiedzy medycznej – mówi prof. Gałecki.

Praktyka kliniczna bez zmian

Ponadto prof. Gałecki zwraca uwagę na kwestię klasyfikacji chorób w dziedzinie psychiatrii. Przypomina, że według ICD-10, jak i najnowszej ICD-11 (jeszcze nie weszła w życie w Polsce) oraz amerykańskiej DSM-5 wszystkie jednostki chorobowe w psychiatrii określa się po prostu jako zaburzenie (ang. disorder). 

- Praktyka kliniczna wskazuje, że nie da się wyodrębnić jednolitych jednostek chorobowych, w których występują zaburzenia psychotyczne od tych, w których wcale nie występują. Przemijające objawy psychotyczne mogą pojawiać się w większości zaburzeń psychicznych. Współcześnie takie rozróżnienie nie ma żadnego uzasadnienia medycznego i merytorycznego, dlatego w nowelizacji rezygnujemy z terminu choroba psychiczna -  wyjaśnia prof. Gałecki.

Równocześnie konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii przekonuje, że proponowane zmiany nie odbiją się na praktyce klinicznej. Zauważa, że obecne przepisy również pozwalają hospitalizować osobę w upojeniu alkoholowym, jeśli zachowuje się niebezpiecznie i tak się dzieje. Celem nowelizacji zatem – jak twierdzi dalej - nie jest poszerzenie katalogu zaburzeń psychicznych, które mogą uprawniać do hospitalizacji bez zgody, ale pozbycie się nazewnictwa, które wprowadza niepotrzebny zamęt. 

- Część psychiatrów uznawała pewne jednostki chorobowe za chorobę psychiczną, a pozostali za zaburzenia psychiczne. Ale gdzie to było zapisane, to naprawdę trudno powiedzieć, bo nie ma żadnego podręcznika, gdzie znajduje się definicja choroby psychicznej. Wszystkie jednostki chorobowe zawierają się w 99 zaburzeniach skatalogowanych w ICD-10. Ustawodawstwo, szczególnie ustawa, powinna opierać się na współczesnej medycynie. To lekarz decydował, czy faktycznie dane zaburzenie stanowi zagrożenie dla życia pacjenta, tak też będzie i teraz. Mówi o tym jasno art. 23 ustawy. Wprowadzenie nowelizacją  pojęcia osoba z zaburzeniami psychicznymi w miejsce - osoba chora psychicznie niczego nie zmienia – podkreśla prof. Gałecki. 

Dodaje też, że to nadal lekarz w izbie przyjęć będzie decydował, czy przyjąć pacjenta bez jego zgody do szpitala. 

Kryzys psychiczny niejedno ma imię

- Przy okazji warto pamiętać, że każda hospitalizacja bez zgody jest kontrolowana przez sąd. Powoływany jest biegły, który sprawdza, czy zostały spełnione przesłanki do przyjęcia bez zgody. Natomiast jeśli ustępuje bezpośrednie zagrożenie życia, to pacjent jest bezzwłocznie wypisany ze szpitala – przypomina konsultant krajowy ds. psychiatrii.

Szpital psychiatryczny miejscem rozwiązywania konfliktów społecznych?

Jak wskazują niektórzy eksperci, powstaje też pytanie, czy nowelizacja nie przyczyni się do pewnych nadużyć, chociażby w kwestii rozwiązywania konfliktów społecznych czy rodzinnych. Chodzi o wykorzystanie możliwości hospitalizacji osób, u których nigdy wcześniej nie stwierdzono żadnego zaburzenia psychicznego, ale zachowują się one w sposób, który można uznać za niebezpieczny – awanturują się, są agresywni.

- Dzisiaj taką osobą zajmuje się policja. A zgodnie z nowymi przepisami taką osobę nie tylko będzie można, ale nawet trzeba będzie zamknąć w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody, pomimo tego, że jest zdolna do jej wyrażenia – uważa dr Balicki.

Należy zdawać sobie sprawę z tego, że przymusowa hospitalizacja to istotne ograniczenie wolności, nawet jeśli trwać ma krótko. 

Współautor przepisów prof. Gałecki przypomina, że jeśli chodzi o przyjmowanie pacjenta do szpitala bez jego zgody, to obecnie sytuacja jest taka sama, jak w projektowanych przepisach. Wyjaśnia dalej, że zarówno teraz, jak i po zmianie przepisów, lekarz może zdecydować o tym, by zatrzymać taką osobę w szpitalu psychiatrycznym na obserwacji, która nie może trwać dłużej niż dziesięć dni. W czasie tego okresu nie można jednak stosować żadnych terapii ani leczenia, jeśli pacjent nie wyraża na to zgody. 

Są też mniej kontrowersyjne zmiany

Projekt nowelizacji, poza wzbudzającymi kontrowersje przepisami, wprowadza m.in. definicję pojęcia psychoterapeuty. Ponadto, by – jak wyjaśniono w uzasadnieniu projektu – podnieść jakość świadczeń w zakresie opieki psychiatrycznej zobowiązuje się placówki komercyjne do tego, by psychoterapię prowadzili wyłącznie psychoterapeuci.

Z kolei leczeniem uzależnień od alkoholu zajmować mają się jedynie osoby, które posiadają tytuł specjalisty w dziedzinie psychoterapii uzależnień lub certyfikat psychoterapii uzależnień.

Daje się też możliwość osobie z zaburzeniami psychicznymi leczonej w szpitalu psychiatrycznym, po uzyskaniu zgody kierownika oddziału (obecnie potrzebna jest  na to zgoda ordynatora) na okresowe przebywanie poza placówką, pod warunkiem, że nie zagraża to jej życiu lub życiu lub zdrowiu innych osób.

Doprecyzowano też, że trzydniowy termin na ocenę zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego liczy się od dnia zakończenia jego stosowania. Projekt przewiduje także zmiany w przepisach dotyczących przedłużenia przez lekarza stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji. Natomiast pomieszczenia przeznaczone do obserwacji osoby unieruchomionej muszą być wyposażone w monitoring, by stale nadzorować i kontrolować jej stan zdrowia.

Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl