Anestezjolog – pojawiający się punkt na mapie oddziału

Anestezjolog to specjalista, który pojawia się przy pacjencie w najważniejszym momencie – tuż przed operacją. Zadaje pytania, potem znieczula. Nie każdego pacjenta w ten sam sposób. Od czego to zależy? - opowiada Damian Patecki, anestezjolog, członek Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej. Wyjaśnia także, czym jest depresja oddechowa i śpiączka farmakologiczna.

Fot.P.Werewka/PAP

Rzadko spotykamy się jako pacjenci z anestezjologiem. To taka nierzucająca się w oczy specjalizacja. Najczęściej przemykacie gdzieś po oddziale szpitalnym, zjawiacie się tylko na chwilę i zadajecie pytania pacjentowi. To od odpowiedzi zależy, co mu podacie w trakcie zabiegu, operacji?

Naszym ulubiony pytaniem jest: czy pani/pan coś dzisiaj jadł, bo od tego zależy bezpieczeństwo pacjenta podczas znieczulenia. Musi minąć odpowiedni czas od ostatniego posiłku.

To znaczy ile godzin?

Te wytyczne się co jakiś czas zmieniają. Konserwatywnie przyjmuje się, że to sześć godzin od ostatniego jedzenia i dwie godziny od czasu wypicia płynu. Krócej dla dzieci karmionych piersią.

A w stanach nagłych, gdy trzeba szybko operować?

W stanach pilnych pacjent od razu zabierany jest na blok operacyjny i radzimy sobie z tym, że pacjent ma pełen żołądek. Wkładamy sondę, wykonujemy znieczulenie za pomocą specjalnej techniki, która polega na szybkiej intubacji. Chodzi o to, by treść pokarmowa nie dostała się do płuc.

Odpowiadacie za utrzymanie funkcji życiowych w czasie zabiegu i operacji. Czuje pan na co dzień tę odpowiedzialność?

Staram się o tym nie myśleć. Podobnie ma pewnie większość moich koleżanek i kolegów. Staramy się wszystko robić jak najlepiej. Takie ciągłe myślenie o odpowiedzialności może po prostu paraliżować i rzutować na podejmowane decyzje, a przecież zależy nam, by były one jak najlepsze. Jesteśmy jak piłkarze. Wychodzimy na boisko i musimy zagrać jak najlepiej. Nie myślimy o tym, że wszyscy na nas patrzą i nie możemy kibiców rozczarować. To nie służy nikomu. Utrudnia wręcz pracę.

Jakie inne czynniki zdrowotne bierze się jeszcze pod uwagę przy podawaniu znieczulenia?

Wiek nie jest tak istotny, jak kondycja zdrowotna pacjenta oraz to, jakie leki pacjent przyjmuje na stałe, jakie używki stosuje np. czy pali papierosy.

Nikt chyba nie lubi się przyznawać do słabość? Wyczuwa pan, gdy pacjent nie jest z panem szczery?

Najczęściej pacjenci szczerze odpowiadają. Większość chyba zdaje sobie sprawę z tego, że to leży w ich najlepszym interesie, choć zdarzają się tacy, którzy chcą coś ukryć. Ale proszę mi wierzyć, że to widać. Staramy się po prostu tłumaczyć pacjentowi, że nie chodzi o dawanie odpowiedzi, które mają lekarza uszczęśliwić, ale o zagwarantowanie mu bezpieczeństwa. To zazwyczaj przemawia do pacjenta.

Anestezjolog przychodzi najczęściej do pacjenta, gdy stres przez zabiegiem sięga zenitu. Od tej rozmowy wiele zależy...

Tak, czujemy to i na pewno staramy się wspierać pacjenta. Jesteśmy po ich stronie. Stres pacjenta nie jest naszym sprzymierzeńcem, bo wtedy potrzeba więcej leków i znieczulenie bywa trochę trudniejsze. Nastawienie psychiczne wpływa na odczuwanie bólu. Dobrą zmianą w ochronie zdrowia są poradnie anestezjologiczne, które w wielu szpitalach coraz lepiej funkcjonują. Tam staramy się trochę wcześniej przed planowym zabiegiem przyjąć pacjenta. Porozmawiać z nim. Ma wtedy szansę dowiedzieć się, na czym zabieg będzie polegał, zapytać o różne rzeczy, rozwiać swoje wątpliwości. To pomaga. Warto też sobie uzmysłowić, że w Polsce mamy bardzo wyśrubowane standardy opieki nad pacjentem. Chodzi o to, by zminimalizować ryzyko powikłań anestezjologicznych czy błędów.

Czy środki znieczulające na wszystkich działają tak samo, bo przecież odczuwanie bólu jest raczej indywidualną sprawą?

W zasadzie działają tak samo. No może osoby z rudymi włosami wymagają trochę więcej leków przeciwbólowych.

Z czego to wynika?

Do końca nie wiadomo.

I pan też ma takie doświadczenie?

Tak.

Dysponujecie wieloma środkami uśmierzającymi ból i usypiającymi. Czy są jakieś wytyczne dotyczące tego, w jaki sposób przygotować pacjenta do konkretnego zabiegu, operacji?

Współcześnie mówimy o zbilansowanej anestezjologii. Łączymy różne techniki, by osiągnąć optymalny efekt. Mamy ogólne znieczulenia, ale też znieczulenie miejscowe – możemy znieczulić np. sam palec. Takie znieczulenie może wykonać chirurg. Są też znieczulenia regionalne, polegające na podaniu środka znieczulającego do nerwu, który odpowiada za daną część ciała. Najczęściej za pomocą USG lokalizujemy nerw i go znieczulamy, by operacja w tej części ciała była możliwa. Te blokady doskonale sprawdzają się w urazówce. Pacjent może być w czasie operacji świadomy lub nie. Możemy też podać takie leki, dzięki którym pacjent nie będzie czuł lęku i pozostanie rozluźniony. Nie musi tracić świadomości. Dzieci najczęściej do zabiegów, z wiadomych powodów, usypiamy, chyba że mamy do czynienia z nastolatkiem i wiemy, że będzie w stanie współpracować z zespołem medycznym. Te różne rodzaje znieczulenia traktujemy jak cegiełki – budujemy z nich najlepsze, optymalne dla pacjenta znieczulenie, bo chodzi nam o zminimalizowanie bólu i zapewnienie komfortu. Do tych zabiegów, gdzie to niezbędne, usypiamy.

Od czego to zależy?

Przede wszystkim od rodzaju operacji. Przy operacji brzucha pacjent powinien głęboko spać. Czasem stopień świadomości, w jakim chce pozostać pacjent konsultujemy z nim, jeśli mamy taką możliwość. Są osoby, które przy znieczuleniu regionalnym chcą być przytomne i takie, które wolą spać w czasie całego zabiegu. Poza tym anestezjolog może dobierać stany pośrednie w zależności od przebiegu operacji. Warto też wspomnieć, że pacjent może nie zgodzić się na oferowane przez anestezjologa znieczulenie. Dlatego tak ważna jest rozmowa, wyjaśnienie na czym polegają różne znieczulenia. Dlaczego proponuję mu to, a nie inne i uważam, że w tym wypadku jest dla niego najlepsze.

Czy narkoza jest obojętna dla organizmu? Czy pozostawia jakiś ślad? To jednak silne środki odurzające i przeciwbólowe

W tej chwili dysponujemy takimi środkami w anestezjologii, które jesteśmy w stanie bardzo indywidualnie dobierać. Nie musimy znieczulać całego człowieka, tylko określoną część ciała. Znieczulenia regionalne pozawalają na precyzyjną kontrolę bólu i zapewniają duży komfort pacjentom. Dzięki nim możemy ograniczyć zużycie leków opioidowych podczas znieczuleń. To, na czym anestezjologom zależy, to to, by znieczulenie było precyzyjnie dopasowane do potrzeb pacjenta i rodzaju operacji. Staramy się znieczulać pacjenta tak płytko, jak to jest możliwe, ograniczać zużycie leków opioidowych. Chodzi o to, by pacjenta nie rozchwiać, by nie trzeba było mu za chwilę podawać dodatkowo leków, bo na przykład rozhuśtamy mu ciśnienie. Nazywamy to wtedy alpejską anestezjologią.

Zawód lekarz – weryfikacja kompetencji dopiero przy łóżku pacjenta?

Dysponujecie lekami, które doczekały się złej sławy np. fentanyl sto razy silniejszy od morfiny. Stosuje się go na co dzień w szpitalnictwie. Jest się czego bać?

Leki opioidowe tak naprawdę są bardzo ważne w medycynie. Są dużym dobrodziejstwem dla ludzkości i są bardzo potrzebne zarówno w szpitalu, jak i w leczeniu bólu przewlekłego, u pacjentów hospicyjnych. Są tacy pacjenci, którzy przyjmują te leki przez wiele, wiele lat i te leki nie zrobią im dużej krzywdy. Trzeba je przyjmować pod okiem specjalisty. To jest tak, jak z nożem. Można go używać do krojenia chleba, ale też do tego, by zrobić komuś krzywdę. Fentanyl jest rzeczywiście sto razy silniejszy od morfiny, ale to nie ma większego znaczenia. Zazwyczaj, gdy podajemy leki posługujemy się strzykawką, która ma 2 ml objętości. I w tej pojemności może być 100 µg fentanylu albo 10 mg morfiny. To określenie - „sto razy mocniejszy” to zabieg bardziej medialny. W medycynie wszystko jest dokładnie dawkowane pod ścisłą kontrolą lekarza.

Po przedawkowaniu fentanylu można wpaść w depresję oddechową. Czym ona jest?

Mamy dwa ośrodki oddechowe: zależny od naszej woli i ten niezależny, który gdy śpimy sprawia, że oddychamy automatycznie. Jeśli mamy pacjenta, co do którego jest podejrzenie, że może być pod wpływem opioidów, a nie mamy pod ręką naloksonu, który jest lekiem odwracający ten wpływ, możemy pacjenta zachęcać do oddychania. Złapać za ramię i mówić: proszę oddychać. Trochę tak jak w filmach, gdy na polu walki żołnierz zostaje ranny, koledzy nie pozwalają mu odejść, często krzyczą: dasz radę, zostań! I faktycznie taki pacjent, jeśli nie będzie pod bardzo dużym wpływem narkotyków, może świadomie podejmować czynność oddechową, która mu się z automatu wyłącza. Dla anestezjologa takie sytuacje to codzienność, a dla postronnej osoby mogą być prawdziwą traumą.

Czym jest śpiączka farmakologiczna? Kiedy pacjent jest w nią wprowadzany?

To jest potoczny termin, który nie istnieje w podręcznikach medycznych. Wprowadzamy pacjenta w taki stan, gdy jest faktycznie w bardzo złym stanie zdrowotnym. Śpiączka nie jest naszym celem, ale narzędziem. Mamy na przykład ciężko chorego pacjenta, który nie jest w stanie oddychać. Musimy podłączyć go do respiratora i aby się nie męczył, wprowadzamy go w stan śpiączki. Dzięki temu przesypia ten najtrudniejszy czas w związku z leczeniem. To także może być pacjent, który jest niewydolny oddechowo albo po wypadku, w bardzo ciężkim stanie. Doznał urazu wielomiejscowego. Chcemy takiemu człowiekowi oszczędzić cierpienia. Czasem musimy też podawać pacjentowi tak dużo przeciwbólowych leków, że i tak by spał, bo nie jest możliwe zachowanie przytomności przy takiej ilości leków. Są też dzieci z padaczką lekkooporną i aby atak przerwać, trzeba wprowadzić je w stan śpiączki. Są też i takie osoby, które wpadają w śpiączkę z powodu uszkodzenia układu nerwowego. Tacy pacjenci nie potrzebują leków, ale pewnej formy wspomagania czy opieki z nadzieją, że pewnego dnia się wybudzą, co się zresztą często udaje. Tak długo, jak widzimy jakąkolwiek szansę kontynuujemy leczenie. Jeśli odstawiamy leki i widzimy, że mózg jest nieodwracalnie uszkodzony, to zastanawiamy się nad orzeczeniem śmierci mózgu.

Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl