Życie bez bólu przewlekłego jest możliwe
- Przy ograniczeniach finansowych w ochronie zdrowia lekarze stają przed dylematami, czy pieniądze tego samego rzędu bądź niewiele większe wydać na efektywne leczenie pacjenta z bólem przewlekłym, czy też zoperować pacjenta z niestabilnością kręgosłupa, dyskopatią, czy innymi problemami. Tym bardziej, że ból nadal nie jest traktowany jako choroba czy stan wymagający interwencji – mówi światowej sławy neurochirurg, prof. Jarosław Maciaczyk, szef neurochirurgii czynnościowej Uniwersytetu w Bonn. Przyjechał do Polski jako mentor.
Co wydarzyło się 14 lutego 2024 r. w Klinice Neurochirurgii Państwowego Instytutu Medycznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji przy ulicy Wołoskiej w Warszawie?
Wykonaliśmy kilka różnych zabiegów. Pierwszym była implantacja pompy podającej lek, morfinę, w bardzo niewielkim stężeniu bezpośrednio do kanału kręgowego, w pobliże rdzenia kręgowego, a więc tam, gdzie ten lek powinien działać. Dzięki pompie jest on podawany w dawce dziennej około sto razy mniejszej niż w przypadku podawania doustnego. Sposób podawania jest tak efektywny, ponieważ lek idzie bezpośrednio dokanałowo. Pacjent nie jest narażony na skutki uboczne przyjmowania tego leku doustnie.
Jak taki sposób podawania leku wpływa na komfort pacjenta?
U pacjentów z bólem przewlekłym rodzaje terapii, które wykonaliśmy, mają na celu podniesienie jakości życia. To nie jest leczenie przyczynowe, lecz objawowe, którego celem jest znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawiające komfort pacjenta, jego mobilność i życie społeczne.
Na jak długo wystarcza pacjentowi taka pompa?
Jest ona implantem szeroko oprogramowanym. Daje możliwość bardzo precyzyjnego regulowania dawki leku przez 6 lat. Są też pompy gazowe, które mają dłuższą żywotność, gdzie prędkość przepływu leku w pompie jest stała.
Sześć lat życia w komforcie to sukces.
Oczywiście, tym większy, że system cewników zostaje w ciele pacjenta, a pompę wymienia się w trakcie bardzo krótkiego, półgodzinnego zabiegu.
Czy ten implant nie przeszkadza w zidentyfikowaniu innego typu bólu? Innymi słowy: czy istnieje ryzyko, że coś przegapimy, skoro ból jest uśmierzany?
Nie ma takiego ryzyka, przynajmniej jeśli chodzi o ból ostry. Ogólnie ból pełni bardzo ważną rolę w naszym organizmie. Informuje o ryzyku uszkodzenia tkanek, jest sygnałem bardzo potrzebnym. Ostry ból nie jest w żaden sposób modulowany przez leczenie, które stosujemy. Ono ma na celu zmianę percepcji bólu przewlekłego, który nie niesie ze sobą żadnej istotnej informacji o stanie organizmu.
Na czym polegał drugi zabieg, który wykonaliście?
Stanowi on główny punkt zainteresowania neuromodulacji – to neuromodulacja elektryczna. Zaimplementowaliśmy elektrody do stymulacji. Wykonaliśmy kilka takich zabiegów. Pierwszym była implantacja elektrod wyposażonych w system kotwiczący, stworzony specjalnie, żeby być implementowanym podskórnie, w okolice nerwów obwodowych, które opasują głowę i twarz. Elektrody stymulują te nerwy poprzez zwrotną stymulację pewnych struktur w mózgu, powodują zmniejszenie dolegliwości bólowych. Wpływają na funkcjonowanie macierzy bólowej. To pierwszy taki zabieg wykonany w Polsce. Takie leczenie jest wykorzystywane w przewlekłych, klasterowych bólach głowy. W przypadku zabiegu warszawskiego zastosowaliśmy je w leczeniu pozapalnym neuralgii. Leczymy pacjenta po półpaścu ocznym. Choroba zajęła część czoła, ciemienia i potylicy. Zaimplantowaliśmy dwie elektrody: jedną do części potylicznej, z tyłu głowy, drugą – nad oczodołem. Stymulacja ma zaburzyć informację bólową i przywrócić stan równowagi bólowej w pniu mózgu.
Ile jesteście w stanie dziennie takich zabiegów wykonać?
Sporo. To nie są technicznie bardzo skomplikowane zabiegi, wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Trwają od godziny do półtorej. Kolejny zabieg wykonaliśmy u pacjentki w wieku 50 plus, która z powodu banalnej, wydawać by się mogło, dyskopatii, w ostrym okresie choroby cierpiała na zespół ogona końskiego. Polega on na uciśnięciu wszystkich nerwów rdzeniowych, których korzenie rdzeniowe znajdują się w worku oponowym z powodu masywnego wypadnięcia dysku…
Czyli ten zespół to taka zmasowana rwa kulszowa?
Tak, cały przekrój kanału kręgowego jest zajęty przez materiał krążka, który powoduje ucisk na korzenie. Dyskopatia pacjentki została zoperowana, ale rozwinęła ona przewlekły zespół bólowy w okolicach kręgosłupa lędźwiowego schodzący do kończyn dolnych. I co jest niezwykle uciążliwe, szczególnie dla młodych pacjentów, zaburzenia funkcjonowania zwieraczy, które nie cofnęły się po usunięciu dysku. U pacjentki będą więc stymulowane nerwy krzyżowe, które bezpośrednio odpowiadają za funkcje zwieraczy, za regulację czynności pęcherza i końcowego odcinka jelita grubego. Mamy nadzieję, że uregulujemy funkcje zwieraczy. U tej pacjentki mamy do czynienie z neurogennymi zaburzeniami, czyli zatrzymanie moczu i zatrzymanie stolca, co jest niezwykle uciążliwe. Jednocześnie, jak wspominałem, pacjentka cierpi na przewlekły ból odcinka lędźwiowego spływający do kończyn dolnych. Ten ból nie reaguje na leczenie farmakologiczne. Elektrody do stymulacji rdzenia będą położone nadtwardówkowo.
Ile lat służą pacjentowi elektrody?
Są wielokrotnego użycia, w zależności od tego, czy stymulator jest ładowalny czy nieładowalny, jest różna żywotność tych implantów. Przy średnich parametrach stymulacji, nieładowalny stymulator daje szansę na 3-5 lat stymulacji; ładowalny, który indukcyjnie ładuje się co jakiś czas, kosztuje w granicach 45 tys. zł. Ładowalny daje szansę na dobre funkcjonowanie pacjenta co najmniej 15 lat. Nieładowalny kosztuje 30-35 tys. zł, czyli średnio ok 10 tysięcy złotych mniej.
Jak z perspektywy Bonn wygląda fakt, że w Polsce są to pierwsze zabiegi, a pan już tyle ich wykonał?
Sytuacja ta jest ściśle związana z polityką zdrowotną, refundacją procedur oraz ogólną świadomością pacjentów i środowiska medycznego w leczeniu bólu przy użyciu tego typu terapii.
Są drogie?
Same implanty są drogie, natomiast zabieg chirurgiczny niczym nie rożni się kosztowo od innych. Cena implantów wydaje mi się zaporowa.
Ile kosztują?
W Polsce taka pompa kosztuje ok 34 tys. zł.
Co więc się wydarzyło, że pacjentowi wszczepiliście tę pompę?
Pompa dla pacjenta operowanego dnia 14 lutego była zakupiona przez Fundację przy Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie. Niestety, na razie w Polsce pozostaje tylko taka droga. Nasz zabieg jest dobrym momentem, żeby w gronie specjalistów zacząć dyskutować nad sposobami refundacji tego typu leczenia. Tym bardziej, że są one standardem w Europie. Choć generalnie jest tak, że chorzy z bólem przewlekłym są w trudnej sytuacji wszędzie, niezależnie od państwa czy systemu ochrony zdrowia.
Dlaczego tak się dzieje?
Dlatego, że droga diagnostyczna pacjenta z bólem przewlekłym, zanim trafi on do specjalisty leczenia bólu i zanim będzie miał szansę skorzystania ze specjalistycznych zabiegów, jest bardzo długa i kręta. W Niemczech, gdzie pracuję, taki pacjent krąży średnio ok. 7 lat po lekarzach od początku wystąpienia objawów. A przypomnę, że ból występujący powyżej 3 miesięcy jest definiowany jako ból przewlekły. Jest to ból stały utrudniający codzienne funkcjonowanie pacjenta. Pierwszym etapem leczenia bólu jest leczenie farmakologiczne, czasami niepotrzebnie przeciągane przez kolegów lekarzy.
Tak długie leczenie farmakologiczne pewnie negatywnie wpływa na narządy.
To po pierwsze. A po drugie istnieją publikacje naukowe stwierdzające, że im później rozpocznie się neuromodulacyjny etap leczenia, polegający na modulacji funkcji układu nerwowego, czyli przesyłaniu informacji bólowej w rdzeniu kręgowym do mózgu, tym mniejsza jest szansa na znaczną poprawę stanu pacjenta. Najlepsze efekty uzyskiwane są u osób, które poddawane są takiemu leczeniu w ciągu pierwszych kilkunastu miesięcy od wystąpienia bólu przewlekłego.
Jak rozumiem, warszawscy lekarze dzięki pana oku zyskają dobrą praktykę?
Jestem tu na zaproszenie dr. Bartosza Czapskiego, który jest członkiem Międzynarodowego Towarzystwa Neuromodulacji. Wystąpił o mentoring, ponieważ jest specjalny program opieki doświadczonych neuromodulatorów nad młodymi adeptami. Również ja jestem członkiem tego Towarzystwa. Zupełnie przypadkowo zostałem więc mentorem dr. Czapskiego. Mentoring twa rok. Jego celem jest transfer technologii, wiedzy, doświadczeń. Z drugiej strony celem jest pomoc w organizacji samodzielnej praktyki neuromodulacyjnej w bardzo różnych warunkach. I również rozwój akademicko-naukowy.
Widzi pan potencjał w Warszawie? Będzie można rozwinąć w Polsce te metody leczenia bólu przewlekłego?
Taką mam nadzieję. Dr Czapski jest bardzo zaangażowany. Z drugiej strony poziom wysycenia polskiego rynku medycznego tego typu aktywnością kliniczną jest bardzo niewielki, niewiele ośrodków zajmuje się tym. Jest to traktowane dość po macoszemu. W Niemczech, gdzie praktykuję, zajmują się tym nie tylko neurochirurdzy, choć oni są w przewadze.
A z perspektywy człowieka z zewnątrz – dlaczego tak ważna sprawa, jak ból przewlekły, w Polsce jest zaniedbywana? Czy chodzi tylko o wysoki koszt urządzeń, czy raczej o przekonanie, że ból to nic takiego, niech człowiek sobie z nim żyje?
To jest połączenie tych dwóch spraw. Zabiegi są dość drogie – to fakt. Przy ograniczeniach finansowych w ochronie zdrowia lekarze stają przed dylematami, czy pieniądze tego samego rzędu bądź niewiele większe wydać na efektywne leczenie pacjenta z bólem przewlekłym, czy zoperować pacjenta z niestabilnością kręgosłupa, dyskopatią, czy innymi problemami. Tym bardziej, że ból nie jest traktowany jako choroba czy stan wymagający interwencji.
Z naszej rozmowy wynika, że lekceważenie dolegliwości bólowych przez lekarzy jest absolutnym błędem. Dochodzi do chronifikacji i sentetyzacji bólu, które sprawiają, że obniża się próg jego odczuwania, czyli słabszy bodziec wywołuje silniejszy ból.
Tak jest. W Europie nie mieliśmy wielkiego kryzysu opioidowego, ale w Stanach Zjednoczonych było absolutnie nieodpowiedzialne dawkowanie i stosowanie leków opioidowych prowadzące do uzależnień, przedawkowania, śmierci. Dziś trzeba jednak skupić uwagę na chorych z bólem przewlekłym i dać im szansę na poprawę jakości życia. Około 40 proc. tych chorych po wszczepieniu nowoczesnych urządzeń wraca do aktywnego życia zawodowego…
To duże oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.
Absolutnie tak.
Jeszcze jedno warto podkreślić w tej rozmowie: cierpienie nie uszlachetnia. A ten związek frazeologiczny mamy głęboko wdrukowany przez chrześcijaństwo.
Nie uszlachetnia. Ból nie jest pożądanym zjawiskiem. Powinno się walczyć o komfort życia pacjenta i to niezależnie, czy jesteśmy w stanie uratować mu życie. Mówię o pacjentach paliatywnych. W wielu krajach, w Niemczech, Stanach Zjednoczonych pompy, które dzisiaj wszczepiliśmy, są przeznaczone również do leczenia paliatywnego, chociażby u pacjentów onkologicznych. O tym, co znaczy życie bez bólu, niech świadczy fakt, że czasami ci pacjenci wychodzą z hospicjum i żyją jeszcze dwa lata, mimo że mieli powoli umierać. Dlatego ci z oczekiwaną długością życia powyżej 6 miesięcy mogą być zaopatrzeni w taką pompę. To im daje niesamowity komfort w ostatnich momentach życia.
Tymczasem w Polsce ciągle rozważa się, czy konającemu na raka pacjentowi podać morfinę, bo się uzależni…
Z punktu widzenia medycznego taki dylemat nie ma żadnego znaczenia.
Życzmy zatem wszystkim Polakom cierpiącym z powodu bólu przewlekłego, żeby wszczepianie takich urządzeń stało się u nas możliwe.
Będę wspierał te wysiłki.
***
Omawiane w wywiadzie dwa innowacyjne zabiegi neurochirurgiczne odbyły się w 14 lutego 2024 r. w Klinice Neurochirurgii Państwowego Instytutu Medycznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji przy ulicy Wołoskiej w Warszawie. Przeprowadził je zespół pod kierownictwem ordynatora Kliniki dr. n. med. Artura Zaczyńskiego z udziałem dr. Bartosza Czapskiego, pod okiem prof. Jarosława Maciaczyka, szefa neurochirurgii czynnościowej Uniwersytetu w Bonn.
