Znikną białe plamy na mapie rehabilitacji domowej
Rehabilitacja domowa dostępna będzie w każdym powiecie – zapewnia Anna Miszczak, dyrektorka Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodaje, że zapowiadane od pół roku zmiany mają rozdzielić fizjoterapię domową od fizjoterapii ambulatoryjnej. W ośmiu województwach rozpisano dodatkowe konkursy, które uzupełnią sieć podmiotów prowadzących rehabilitację domową w ramach NFZ.
NFZ wskazuje na nieprawidłowości w rehabilitacji domowej? Na czym one polegają?
Rozmowa, która ostatnio toczy się wokół rehabilitacji, dotyczy głównie realizacji świadczeń domowych w ramach umowy ambulatoryjnej. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ ustalają zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne na danym obszarze, czyli na terenie jednej lub wielu gmin, powiatu lub województwa i ogłaszają konkurs. Tak jest też w przypadku fizjoterapii ambulatoryjnej albo fizjoterapii domowej. W ostatnich latach fundusz dopuszczał uzupełniająco, tam, gdzie jest to potrzebne, możliwość udzielania świadczeń również w domu pacjenta w ramach umowy na fizjoterapię ambulatoryjną. Co do zasady jednak ambulatoria, czyli poradnie świadczą fizjoterapię na miejscu, bo mają odpowiedni sprzęt do ćwiczeń, do wykonywania kinezyterapii, fizykoterapii. Realizacja tych świadczeń w domu pacjenta bardzo długo utrzymywała się w ambulatoriach na poziomie kilku procent. Trudno było znaleźć podmiot, który chciałby rozszerzyć swoją działalność o „domówkę”. W 2018 roku weszły w życie przepisy, które wprowadziły bezlimitowe finansowanie rehabilitacji dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności. I po kilku latach, a zwłaszcza w 2023 roku, zauważyliśmy ogromny wzrost realizacji świadczeń rehabilitacji domowej w ramach umów na świadczenia ambulatoryjne.
Skąd ten wzrost?
To zmieniało się stopniowo przez lata. Kwestia jest może złożona, ale nie odbiega od zawierania innych umów na rynku. Oddział NFZ kupuje jakąś liczbę świadczeń po ustalonej w konkursie cenie, czyli jest liczba punktów i cena za punkt. Inna cena za punkt obowiązuje dla umowy na rehabilitację domową, a inna na rehabilitację ambulatoryjną. Wyższa jest w tym drugim przypadku. Dlaczego? Wymogi dotyczące fizjoterapii ambulatoryjnej są większe. Podmiot, który ją realizuje musi mieć lokal, a w nim sprzęt do kinezyterapii, fizykoterapii. To bardzo ważny element ceny punktu. Dodatkowo dochodzi kwestia rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji. Każdego roku w lipcu, począwszy od 2022 roku, agencja wskazuje, o ile powinna wzrosnąć cena za punkt ze względu na np. wskaźnik inflacji oraz podwyżkę wynikającą z ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia. To spowodowało, że cena punktu fizjoterapii ambulatoryjnej rosła dużo szybciej niż cena punktu w fizjoterapii domowej. Te nożyce dotyczące ceny punktu przez dwa lata znacząco się powiększały.
Środowisko zgadza się, by tę cenę w ambulatorium za wizytę w domu obniżyć do ceny za fizjoterapię domową
To nie jest takie proste. Cena punktu - która jest negocjowana i ustalana w trakcie postępowania konkursowego - jest jednolita dla całej umowy. Cena ta jest jednym z warunków, które podlegały ocenie w konkursie ofert i stanowi jedną z przyczyn wyboru tego, a nie innego oferenta, dlatego nie powinna być zmieniana.
Trzeba ponadto podkreślić, że mamy dwa rodzaje umów na fizjoterapię dla ambulatoriów i stricte „domówki”. Przez zawarcie pierwszego typu umowy fundusz ma zabezpieczyć świadczenia udzielane w ambulatorium, a przez zawarcie umów na fizjoterapię domową – świadczenia udzielane w domu pacjenta. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, który zabezpiecza na danym terenie jakiś rodzaj świadczeń, musi wiedzieć, co kupuje. Jeśli jakiś rodzaj świadczeń realizowany jest w oderwaniu od umowy, którą zawarł, to stwarza pewne trudności w planowaniu zakupu świadczeń i ma przełożenie nie tylko na fizjoterapię, ale na zabezpieczenie środków na inne świadczenia np. świadczenia ratujące życie.
Niemniej w aktualnym projekcie zarządzenia zaproponowaliśmy wprowadzenie od stycznia 2025 r. współczynnika korygującego, bez zmiany ceny punktu. W rezultacie to ile fundusz zapłaci za „domówki” w ambulatorium zbliży się do tego, ile zapłaci w świadczeniach stricte domowych.
Jak obecnie wygląda mapa świadczeń w rehabilitacji domowej?
Podmiotów, które mają umowę z NFZ na stricte fizjoterapię domową, jest ponad 400. Udzielają one świadczeń niemal w każdym powiecie. W ramach tych umów mamy zabezpieczonych blisko 600 miejsc, gdzie realizowane są tego typu świadczenia. To oznacza, że firma, która ma umowę z NFZ, może udzielać świadczeń w kilku różnych miejscach.
Czy NFZ będzie w stanie zapewnić rehabilitację domową wszystkim osobom, które w tej chwili mają na nią skierowanie?
Oddziały wojewódzkie NFZ stale monitorują dostępność do świadczeń i zapewniają, że mają zabezpieczone świadczenia na swoim terenie dla pacjentów, którzy realizują fizjoterapię domową. Dodatkowo cały czas prowadzone są postępowania konkursowe. Co więcej, będą one ogłaszane w sposób ciągły, bo tak działamy. Tam, gdzie jest potrzeba zabezpieczenia świadczeń, na bieżąco ogłaszane są postępowania. Przy czym dbamy też o jakość, tzn. oceniając oferty zgłoszone w postępowaniu, sprawdzamy czy na pewno świadczeniodawca, który zgłasza się do konkursu, dysponuje potencjałem przede wszystkim kadrowym do jego realizacji. Od pół roku komunikujemy też, że będzie zmiana, że ten poziom 80-99 proc. rehabilitacji domowej w ambulatoriach nie jest czymś, co chcielibyśmy utrzymać. Projekt zarządzenia Prezesa NFZ przewiduje, że zmiana będzie wprowadzana w trzech krokach. Od stycznia 2025 bardzo wiele podmiotów będzie mogło jeszcze udzielać tych świadczeń. Nikogo nie zaskakujemy. Wszystko odbywało się w sposób transparentny i poprzedzone było konsultacjami ze środowiskiem fizjoterapeutów.
Są jednak ambulatoria, które odmawiają przyjmowania nowych pacjentów na rehabilitację domową w ramach NFZ...
To jest ich decyzja. Te placówki powinny zabezpieczyć swoich pacjentów, którzy mają już rozpoczętą rehabilitację, bo mają taką możliwość. Jeszcze przez pewien czas mogą częściowo wykonywać rehabilitację w domu pacjenta. Nowi pacjenci mogą w takiej sytuacji poszukać innej placówki, która wykonuje takie świadczenia.
Czy to nie doprowadzi do monopolizacji rynku rehabilitacji domowej i jeszcze większej komercjalizacji tych świadczeń?
Po pierwsze nie rozumiem tej narracji dotyczącej monopolizacji rynku, ponieważ możliwość udziału w konkursach ofert na fizjoterapię domową mają wszyscy świadczeniodawcy spełniający wymagania wynikające z przepisów prawa. Po drugie umowy na NFZ są zawierane zawsze na określony czas. Proszę wyobrazić sobie sytuację, w której się kończą i przeprowadzany jest konkurs z udziałem innych świadczeniodawców. To analogiczna sytuacja. Zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, aby przejście było łagodne. Świadczeniodawcy, którzy prowadzą teraz fizjoterapię ambulatoryjną mogą wystartować w konkursie na fizjoterapię domową. Te postępowania się toczą i będą ogłaszane kolejne. Warto przypomnieć, że są też w tym postępowaniu wyżej punktowani. Ministerstwo Zdrowia przychyliło się do naszej prośby i jeżeli ktoś prowadzi ambulatorium na danym terenie, to ma więcej punków niż firma niedziałająca na tym obszarze. Takie rozwiązanie obowiązuje od września. Jeśli ambulatorium chce kontynuować udzielanie świadczeń tylko na podstawie umowy na rehabilitację domową, to może to zrobić. Jak najbardziej. W konkursie dostaje więcej punktów niż firma z zewnątrz. Warunek jest tylko taki, aby wykazało personel i sprzęt, który jest wymagany rozporządzeniem ministra zdrowia. Ponadto jest dodatkowo punktowane, bo zapewnia tzw. kompleksowość, czyli oferuje zarówno świadczenia domowe, jaki i ambulatoryjne na danym obszarze. Nie dwa województwa dalej, tylko na danym terenie.
Fizjoterapia – kluczowy element w leczeniu stwardnienia rozsianego
Każdego roku diagnozę: „stwardnienie rozsiane” słyszy w Polsce ok. 2 tys. osób. W takiej sytuacji – najlepiej zaraz po diagnozie i niezależnie od dolegliwości - warto zadbać nie tylko o jak najszybsze włączenie leczenia, ale również o konsultację z fizjoterapeutą.
Czyli ambulatorium ma w takim przypadku te dodatkowe punktu w konkursie zagwarantowane?
Tak i mogą one zdecydować o przewadze w konkursie. Poza tym są jeszcze dodatkowe punkty rankingujące.
Dlaczego na Mazowszu nie udało się wyłonić w postępowaniu konkursowym żadnego podmiotu?
Wszyscy świadczeniodawcy są bardzo dokładnie sprawdzani pod kątem potencjału do realizacji świadczeń, nie tylko takiego na papierze. Czasem powodem unieważnienia postępowania są źle przygotowane oferty, techniczne problemy lub to, że oferenci otrzymali taką samą liczbę punktów. Jeśli konkurs zostaje unieważniony, ogłaszamy nowy. Wtedy zgłosić mogą się też nowi oferenci.
Nie udało się wyłonić żadnego podmiotu spośród kilkunastu oferentów?
Czasem może się tak zdarzyć, ale nie chcę tutaj przesądzać, co w tej konkretnej sytuacji przeważyło. Podkreślam, że postępowanie będzie trwało nadal. Mamy takie doświadczenie z naszymi partnerami, że jeśli jakiś czas nie ma konkursu, to oferenci muszą po prostu przećwiczyć ten proces.
Gdzie są te białe plamy na mapie, jeżeli chodzi o rehabilitację domową?
To są pojedyncze powiaty tylko w kilku województwach. Najwięcej w kujawsko-pomorskim. Oddziały NFZ zapewniają, że wszyscy pacjenci będą mieli zabezpieczone świadczenia.
A ilu fizjoterapeutów zostanie bez pracy w wyniku wprowadzanych zmian? Czy to możliwe, że aż 20 tys. z nich może ją stracić?
To jest dla nas liczba nieadekwatna do tego, co może się zdarzyć, wręcz mało realna, bo to 2/3 fizjoterapeutów, którzy pracują w ramach umów z NFZ. Mamy blisko 32 tys. zgłoszonych fizjoterapeutów do umów. Trudno sobie wyobrazić, że aż 20 tys. z nich straci pracę. Poza tym fizjoterapeuci wykonują wolny zawód, a rynek ich pracy reaguje na takie zmiany elastycznie.
Nie szkoda zmieniać systemu, który – jak twierdzi wielu praktyków – był przez lata był tworzony i działał? Może lepiej byłoby po prostu wyeliminować nieprawidłowości wśród tych, którzy są ich źródłem? Na 1200 ambulatoriów realizujących rehabilitację domową, około stu podmiotów realizuje ją w ponad 90 proc. w domu pacjenta?
Nie rozmawiamy tutaj o żadnych konkretnych podmiotach. Chcemy uporządkować cały system. Rozdzielić fizjoterapię domową od fizjoterapii ambulatoryjnej. Te zmiany były zapowiadane, są rozłożone w czasie i prowadzane etapowo.
Czy ambulatoria, które prowadziły rehabilitację domową są zainteresowane konkursami?
Z rozmów z dyrektorami oddziałów wojewódzkich NFZ mogę powiedzieć, że wpływają oferty od różnych świadczeniodawców. Są ci prowadzący rehabilitację stricte domową, ale są również lokalni, którzy mają ambulatoria. Zdarza się, odpowiadając trochę w kontekście zarzutu o monopolizację rynku rehabilitacji domowej, że z konkursu odpada duża firma, która ma kilka placówek, bo pokazuje potencjał, którego faktycznie nie ma. Widzimy, że jest on wykazany w innej umowie. Konkurs ma szansę zatem wygrać mały podmiot, świadczeniodawca lokalny.
W ilu województwach ogłoszono konkursy na rehabilitację domową?
Postępowania konkursowe prowadzone były w ośmiu województwach: kujawsko-pomorskim, zachodniopomorskim, pomorskim, podlaskim, świętokrzyskim, mazowieckim, małopolskim, warmińsko-mazurskim. W każdym z tych województw na konkretny obszar. Na przykład na Mazowszu tylko na jeden powiat – żuromiński. Wyłoniono już realizatorów w kujawsko-pomorskim, zachodniopomorskim i świętokrzyskim. W innych konkursy się zakończyły, ale nie wyłoniono realizatorów z różnych przyczyn. Będą zatem powtórzone.
A wracając jeszcze do punktacji w konkursie, czy cena jest tym głównym kryterium decydującym o wyborze oferenta?
Oczywiście cena za punkt, którą proponuje oferent za świadczenie jest bardzo ważna, ale też jest za nią ograniczona liczba punktów – 10. Wynika ona z rozporządzenia ministra zdrowia. Punkty otrzymuje się również za liczbę fizjoterapeutów ze specjalizacją, dodatkowy personel lekarski. Tutaj przepisy nie dopuszczają żadnych niejasnych kryteriów punktacji i swobody decyzyjnej. Dostaje się punkty również za umowę ambulatoryjną na danym obszarze albo ośrodek dzienny, czy prowadzenie rehabilitacji stacjonarnej.
Żaden pacjent nie zostanie bez rehabilitacji domowej od nowego roku?
Pacjent będzie miał zabezpieczone świadczenia w ramach NFZ.
Co ma zrobić pacjent, który nie zdąży w ambulatorium zrealizować całego cyklu rehabilitacji domowej?
Ambulatorium powinno z wyprzedzeniem poinformować o tym pacjenta. Pacjentowi przysługuje w ramach rehabilitacji domowej 80 wizyt w ciągu roku. Ambulatorium jest w stanie oszacować, czy uda się wszystkie zaplanowane wizyty zrealizować do połowy roku. Jeśli nie, ambulatorium powinno przekierować pacjenta do placówki, która w najbliższej okolicy realizuje rehabilitację domową. Ambulatorium może też pacjentowi wydać nowe skierowanie, jeśli będzie zachodzić taka potrzeba. Rozpisaliśmy pewną ścieżkę dla podmiotów, aby mogły zabezpieczyć dalszą realizację świadczeń. Przypomnę tylko, że większość tych pacjentów ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, więc przyjmowani są bez kolejki w ambulatorium.
Czy są wytyczne dla ambulatoriów dotyczące tego, który pacjent powinien od 1 stycznia zostać jeszcze w rehabilitacji domowej, bo ogranicza się czas realizacji domówek? Siłą rzeczy znajdą się takie ambulatoria, które nie będą w stanie obsłużyć wszystkich dotychczasowych pacjentów na „domówkach”. Powstaje więc pytanie, czym mają kierować się placówki, wykreślając pacjentów z „domówek”?
Świadczeniodawcy mają od dawna świadomość, w którym kierunku idą nasze zmiany. Co więcej w projekcie zarządzenia prezesa NFZ, który pojawił się 20 grudnia, przewidujemy jeszcze jeden krok na drodze do całkowitego oddzielenia „domówki” od ambulatorium. Ostatecznie, według projektu zarządzenia, nastąpi ono od 1 stycznia 2026 r. Wcześniej będziemy stopniować to odejście od świadczeń domowych w ambulatorium w dwutakcie. Mam tu na myśli zaangażowanie czasu pracy fizjoterapeutów w „domówkę”, najpierw w 50 proc., a następnie 20 proc. Świadczeniodawcy powinni więc już z wyprzedzeniem dostosowywać liczbę przyjmowanych na „domówki” pacjentów. Mogą przecież tak zaplanować fizjoterapię, że cykle mogą wydłużyć, a robić z mniejszą intensywnością. Te cykle kończą się czasem wcześniej, bo nie każdy z nich musi trwać 80 dni. Zdecydowana większość pacjentów „domówek” to pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowymi, a to oznacza, że opiekę nad takim pacjentem można rozłożyć w czasie. Nie musi być rehabilitowany z tak dużą intensywnością. Jest dużo sposobów, aby zabezpieczyć tę opiekę, a nie wykreślać pacjentów. Czasem zdarza się tak, że pewne rozpoznania nie kwalifikują się do rehabilitacji domowej. To kolejny problem, który dostrzegamy. Chcemy to też doprecyzować. W tej chwili trwają nad tym prace. Kontrola świadczeń rehabilitacji domowej też jest ograniczona, bo nie można zakłócać miru domowego.
Czy NFZ zamierza bezpośrednio kontraktować praktyki fizjoterapeutyczne?
Praktyka fizjoterapeutyczna jest takim samym pomiotem leczniczym jak np. prowadząca działalność leczniczą spółka i jak najbardziej może być świadczeniodawcą – stroną umowy z NFZ. Trudnością jest tutaj, wynikający z przepisów, wymóg zatrudnienia lekarza. Toczą się teraz prace nad rozporządzeniem ministra zdrowia, aby ten wymóg znieść w fizjoterapii domowej. Jednak nie jest to poziom decyzji NFZ, lecz rozporządzenia ministra zdrowia. Zmianami rozporządzenia zajmuje się specjalny zespół, czekamy więc na finał jego prac.
