Nowoczesne terapie rewolucjonizują myślenie o cukrzycy

Przez ostatnie lata w diabetologii dokonał się prawdziwy przełom. System pętli zamkniętej zwany sztuczną trzustką jest w stanie odciążyć na tyle pacjenta, że glukometr stał się zbędny. Pojawiły się systemy ciągłego monitorowania glikemii, nowoczesne leki, które wkroczyły też do kardiologii i nefrologii. A to dopiero początek rewolucji – uważają eksperci, którzy uczestniczyli w konferencji prasowej zorganizowanej przez Puls Medycyny.

fot. M.Kmieciński/PAP

Impulsem do zorganizowania spotkania, w czasie którego postawiono tezę: „Diabetologia - mamy rewolucyjne terapie i technologie, i galopujący wzrost chorych. Dlaczego?” stał się Światowy Dzień Walki z Cukrzycą, obchodzony co roku 27 czerwca. Eksperci byli zgodni, że jesteśmy świadkami prawdziwego przełomu w diabetologii. Wyniki mówią same za siebie.

Pediatria poligonem rozwoju całej diabetologii

Polska od 2021 roku utrzymuje się na podium, jeśli chodzi o wyrównanie glikemii u dzieci z cukrzycą typu 1, które w terapii tej choroby stosują pompy insulinowe zintegrowane z systemem ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Od 1 stycznia 2024 roku dla osób poniżej 26. r.ż. w refundacji dostępny jest system zamkniętej pętli. To tzw. sztuczna trzustka, która odciąża pacjenta.

– Te najnowsze technologie nie tylko podają insulinę, ale działają też terapeutycznie, tzn. w razie potrzeby samodzielnie dobiorą odpowiednie dawki hormonu. Pompa zatrzymuje podaż insuliny w momencie spadku glikemii. A jeśli cukier rośnie, to podaje automatycznie, bez udziału pacjenta, małe dawki insuliny. Mało tego, zmienia również bazę w zależności od poziomu glikemii – wyjaśniła działanie zamkniętej pętli prof. Małgorzata Myśliwiec, konsultant wojewódzki w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej. Baza jest to dobowa dawka insuliny, która u zdrowej osoby jest wydzielana nieustannie przez komórki trzustki. U osoby z cukrzycą typu 1 tak się nie dzieje na skutek ich wyniszczenia.

Dzięki nowym technologiom pacjenci osiągają wskaźnik TIR (Time in Range) powyżej 70 proc. Oznacza to, że przez ponad 70 proc. czasu ich wyniki glikemii mieszczą się w normie ustalonej w przedziale 70-180 mg/dl. To pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań: stopy cukrzycowej, uszkodzenia siatkówki oka, nerek czy serca. Pacjenci pediatryczni z cukrzycą typu 1 leczeni są wysokospecjalistycznych ośrodkach. Pomimo tego, że mają dostęp do refundacji hybrydowej pompy, to nie wszystkie placówki chcą to robić, bo koszt pochłania całkowicie wysokość całego kontraktowanego świadczenia z NFZ (obecnie to około 12 tys. zł). Ta kwota powinna być przeznaczona nie tylko na refundację sprzętu, ale również poradę edukacyjną, psychologiczną i dietetyczną dla dziecka i jego rodziców w czasie pobytu szpitalu. Dlatego też eksperci zaznaczają, że niezbędne jest zwiększenie wyceny tego świadczenia.

– Nie wszyscy dyrektorzy szpitali chcą refundować pompy z zamknięta pętlą. Dlatego też występujemy do Ministerstw Zdrowia, by to świadczenie zwiększyć. Obecnie to około 12 tys. zł. Gdyby to było 14 tys. zł, to pewnie zadowoliłoby to dyrekcję, która mogłaby dodatkowo przeznaczać środki na zespół wspomagający terapię – zaznaczyła prof. Myśliwiec.

Jednocześnie zauważyła, że obecnie tylko nieliczni mali pacjenci korzystają z glukometrów i penów. W takiej terapii wskaźnik TIR wynosi 20-25 proc. i jest „taką jazdą samochodem z zamkniętymi oczami, gdy skręca się na oślep”. Z kolei w przypadku, gdy pacjent korzysta z CGM i pena ma szansę na poprawę wyników swojej glikemii (wskaźnika TIR do 50 proc.), a jeśli dodatkowo pena zastępuje pompą TIR może poprawić się do 60 proc. Z kolei hybrydowa pompa to wskaźnik TIR utrzymujący się powyżej 80 proc. bez zmniejszania jakości życia. Stosując nowoczesny system pacjent nie tylko osiąga lepszy wynik glikemii, ale też większy komfort psychiczny: lepiej śpi, zmniejsza mu się poziom lęku przed hipoglikemią, spada liczba hospitalizacji. Poza tym dzieci, które są leczone przy użyciu nowoczesnych technologii są zdrowsze,mają mniejsze ryzyko powikłań w przyszłości, a długość ich życia osiąga tę mierzoną dla osób, którym ona nie towarzyszy.

–  Nawet jeśli ta technologia jest droższa, to warto w nią zainwestować – podsumowuje prof. Myśliwiec.

Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaznacza, że to pediatria stała się takim poligonem dla rozwoju diabetologii. Nieco inaczej wygląda sytuacja, jeśli chodzi o dorosłych pacjentów. Nie mniej eksperci są zgodni, że w ostatnich latach w całej diabetologii dokonał się prawdziwy przełom, a „systemy monitorowania glikemii (CGM) rewolucjonizują myślenie o cukrzycy”.

Początek rewolucji w diabetologii

Radykalna zmiana nastąpiła nie tylko w technologiach  umożliwiających coraz lepszą kontrolę glikemii, ale także w farmakologii. Zdaniem prof. Czupryniaka w perspektywie dekady coraz łatwiejszy dostęp do nowoczesnych terapii doprowadzi do wyhamowania wzrostu pacjentów z cukrzycą, który obecnie obserwujemy.

–  Analogii GLP-1 to przełom, który przeora całą medycynę, nie tylko diabetologię. Rewolucja polega na tym, że dzięki farmakoterapii zbliżamy się do siebie w różnych dziedzinach medycznych: w diabetologii, nefrologii, kardiologii. Konsumować ten sukces będziemy jeszcze jakiś czas – podkreślił ekspert.

Zdanie takie podziela również prof. Grzegorza Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. – Postęp technologiczny jest wręcz zachwycający. W tej chwili oglądamy wyniki  pacjenta na swoich komputerach lub zaglądamy mu do smartfona – wyjaśnił. Dodał jednak, że do optymalnego wykorzystania technologii potrzebna jest współpraca z pacjentem, edukacja oraz zgoda na jej stosowanie.

Glukometr i pen (sprzęt do niedawna tak powszechnie stosowany w cukrzycy) pomału – jak zauważyli eksperci – odchodzi do lamusa. Pacjent nie musi kuć palca i mierzyć cukru kilka razy dziennie. Robi to teraz za niego CGM, którzy przesyła w czasie rzeczywistym pomiary glikemii na urządzenia cyfrowe. Nie wszyscy pacjenci mają jednak świadomość istnienia takich udogodnień. I tutaj rola lekarza, który przy rozpoznaniu cukrzycy powinien przekazać pacjentowi szczegóły dotyczące refundacji. Choć czasem jest to „gorzka wiedza”, bo stopień refundacji zależy m.in. od typu choroby, jej zaawansowania czy wieku pacjenta.

– Zachęcenie do CGM w chwili rozpoznania cukrzycy przynosi dobre efekty. Z wielką nadzieją patrzymy, jak to będzie się zmieniać. Jak pojawiać się będą algorytmy, ułatwiające coraz bardziej życie  – wyraził nadzieję prof. Dzida.

Powikłania cukrzycowe – nadzieja w opiece koordynowanej?

Eksperci poruszyli także kwestię poważnych powikłań cukrzycowych, bo pacjent z cukrzycą ma większe ryzyko udaru, zawału, niewydolności serca. Terapie przenikają do różnych specjalizacji, choć – trzeba pamiętać – że od diabetologii się zaczęło. W tej chwili trwa pewna „żonglerka” lekami między różnymi dziedzinami medycznymi.

–  My kardiolodzy bezwstydnie konsumujemy sukces w diabetologii. Te leki nie tylko nie szkodzą na serce, ale przedłużają życie. To są te dwie przebojowe grupy: analogi GLP-1 i flozyny. One wykraczają poza pacjentów z cukrzycą. Zawłaszczyliśmy je sobie do niewydolności serca, miażdżycy – przyznała prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk, kierownik Kliniki Kardiologii, Lipidologii i Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Dodała, że kardiologów zaskoczyła skala powikłań cukrzycowych, pomimo tego przenikania się terapii. Równocześnie wielkim wyzwaniem dla całej ochrony zdrowia pozostaje fakt, że pacjenci, nie tylko z cukrzycą, zgłaszają się zbyt późno do lekarza.

Refundacja w cukrzycy – wyciągnięto nas ze studni

Chyba żadnemu diabetologowi ani osobie z cukrzycą jeszcze kilka lat temu nie śniło się, że w refundacji zmieni się tak wiele. Choć dostęp do niej mają jeszcze nie wszyscy pacjenci z cukrzycą, to różnica względem tego, co było, jest jak niebo i ziemia. O zmianach, jakie zaszły, i kwestiach, które należałoby rozwiązać, opowiada diabetolog z WUM prof. Leszek Czupryniak.

Nerki też cierpią, ale cicho

Również nerki są takim narządem, który odczuwa konsekwencje cukrzycy, ale też dzięki diabetologii do nefrologii wkroczyło wiele terapii. Na przewlekłą chorobę nerek choruje co trzeci, czwarty dorosły Polak. W sumie 4,7 mln osób.

–  Pacjentów nam nie brakuje. O tych chorobach nikt nie wie, bo są one jak rak – trzeba je wykrywać i jak wypadek – dopóki nie wydarzy się, to nikt o nim nie wie. Tak samo jest z chorobą nerek – zdarza się i potem jest już problem. A ten problem nazywa się w ostatecznym rozrachunku przewlekła dializoterapia lub przeszczep nerki – wyjaśnił prof. Ryszard Gellert, dyrektor CMKP i konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii. Ponadto zauważył, że w nefrologii dostępne są praktycznie te same leki, które stosują kardiolodzy. A nerkę leczy się w zasadzie tak samo jak serce.

–  Nasze choroby to choroby rzadkie. Leczymy głównie powikłania otyłości, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Z powodu tych chorób pacjenci tracą nerki – stwierdził nefrolog. Równocześnie wyjaśnił, że tylko 1/3 pacjentów nefrologicznych choruje z powodu typowych chorób nerek. W 2017 roku co trzeci pacjent, u którego wykonywano dializę miał cukrzycę, w tej chwili to 23 proc.

– To jest sukces ostatnich lat. To zyski jakie mamy dzięki diabetologom, nowym lekom, technologiom – wyliczył prof. Gellert.

Profilaktyka i diagnostyka

Problem w tym, że Polacy nie chcą wiedzieć, że są chorzy. Z programu profilaktycznego 40 plus niewielu korzysta. Zdaniem prof. Gellerta takie badania jak: kreatynina, morfologia, hemoglobina glikowana powinny być obowiązkowo wpisywane do Internetowego Konta Pacjenta, bo to wydłuża życie pacjentów o kilka, kilkanaście lat. Eksperci zaznaczają, że o profilaktyce wszyscy wiedzą, ale niewielu ją stosuje.

–  Najwięcej zrobię, jeśli zadbam o siebie – radzi prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Eksperci zastanawiali się, dlaczego Polacy nie przywiązują wagi do swojego zdrowia. Ich zdaniem mogą być nieufni. Nie wierzą, że profilaktyka może im pomóc. Poza tym nie biorą odpowiedzialności za swoje zdrowie, bo uważają, że skoro płacą składkę zdrowotną, to system profilaktykę powinien zapewnić.

– Pacjent przychodzi do izby przyjęć i mówi, że przyszedł ze skierowaniem. Nie ma świadomości, po co przyszedł – skonstatował prof. Czupryniak i dodał, że nasze zdrowie jest naszym obowiązkiem.
Prof. Tomaszuk-Kazberuk zasugerowała, że ta odpowiedzialność powinna być jednak podzielona między pacjentem a lekarzem. To taka praca u podstaw.

Po jednym konkrecie na cito do wprowadzenia

Klinicyści zostali zapytani o konkretne rozwiązania, które powinny, jak najszybciej ujrzeć światło dzienne. Wśród nich wymienili m.in. zwiększenie wyceny świadczeń w diabetologii, szerszy dostęp do systemu zamkniętej pętli i refundacji pomp insulinowych powyżej 26. r.ż. oraz nowoczesnych leków, by wprowadzać je od razu po diagnozie, a nie w kolejnych krokach leczenia. Trzeba pilnie zająć się bardzo zaniedbanym w naszym kraju powikłaniem – stopą cukrzycową. Powołać roboczą grupę ds. diabetologii, która doradzałaby ministrowi zdrowia. Powinna składać się z pediatrów, diabetologów i specjalistów, reprezentujących  dziedziny, w których występują powikłania cukrzycowe. Ponadto niezbędne jest to, by zająć się wczesnym wykrywaniem tej choroby i jej powikłań. Środki na leczenie konsekwencji tego schorzenia powinny pochodzić z podatku od niezdrowej żywności wprowadzonego na wzór opłaty cukrowej.

– Trzeba zwalczać czynniki ryzyka choroby przez etapem nazwania choroby, bo to jest możliwe. Można się jeszcze wtedy wycofać. Wyzerować licznik. A jeśli lekarz chorobę nazwał, to leczmy ją nowocześnie, zgodnie z najnowszymi wytycznymi, bo mamy dzisiaj leki, które wydłużają życie – zasugerowała prof. Tomaszuk-Kazberuk, stwierdzając przy okazji, że „wszyscy powinniśmy dążyć do zdrowej starości”.

Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl