W Polsce uregulowanie ustawowe nie jest złe. Zła jest praktyka.

Są placówki, w których przebywają osoby chore psychicznie, gdzie personel nie stroni od bicia, zamykania czy krępowania kaftanem bezpieczeństwa. Ale są też miejsca, w których w ogóle nie stosuje się środków przymusu bezpośredniego. Wszystko zależy od ludzi, nie od zapisów w ustawie – mówi dr hab. Teresa Gardocka, dyrektorka Instytutu Prawa Uniwersytetu SWPS, badająca szeroko ujmowane kwestie medyczne.

Fot. PAP/P. Werewka

Jakiś czas temu przebadała pani sprawozdania z zakładów i domów pomocy społecznej (DPS), w których przebywają ludzie z zaburzeniami psychicznymi. Który przypadek łamania prawa wstrząsnął panią najbardziej?

98-letnia pani umieszczona w ośrodku została rozdzielona z mężem, z którym przeżyła 68 lat. Brak wyobraźni, podstawowej empatii. Albo pacjentka DPS-u, która 80 proc. swojego tam pobytu spędzała w izolatce, pokoju bez klamek, jak z filmu. Mówili, że była agresywna. A jaka ona miała być? Też byłabym agresywna.

Co jeszcze odkryła pani w sprawozdaniach?

Sprawozdania przeglądałam dla Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości. Wszystkie instytucje, w których przebywają ludzie umieszczeni tam na podstawie ustawy psychiatrycznej muszą być kontrolowane przez sędziego raz w roku. Te kontrole organizuje prezes sądu okręgowego, badają sędziowie rejonowi. Moja analiza pokazała, że po pierwsze robi to co roku w tym samym zakładzie ten sam sędzia przez 13 lat, 14 lat. Jest dobrze zaprzyjaźniony z dyrekcją. I jeśli nawet coś znajdzie, to mówi dyrekcji chyba na ucho, bo w sprawozdaniu tego nie ma. Uwagi krytyczne znalazłam tylko w sprawozdaniach robionych przez sędziów, którzy byli w danym zakładzie po raz pierwszy. Widać ich przerażenie tym, co zastali. Zaprzyjaźnieni sędziowie nie badają środków przymusu bezpośredniego zastosowanych wobec chorych. Badają zeszyt. Jak nie jest uzupełniony, nakazują uzupełnić.

W reformie psychiatrii chodzi także o prawa: człowieka i pacjenta

Pacjent z zaburzeniami psychicznymi, który w trybie nagłym trafia do szpitala psychiatrycznego, będzie skonsultowany przez psychiatrę, ale – zwraca uwagę szef biura pilotażu reformy psychiatrii Marek Balicki -  jeśli potrzebny jest też chirurg albo prześwietlenie, a jest piątek wieczorem, niewykluczone, że będzie trzeba czekać, nawet i do poniedziałku. Reforma może zlikwidować tę faktyczną dyskryminację.

Po drugie, niektórzy prezesi sądu okręgowego w ogóle nie czytają tych sprawozdań. Jest dobry zwyczaj wśród ludzi sprawujących funkcje urzędowe, że jak coś dostają do czytania, to piszą: czytałem i data. Albo ad acta i data. Tam nic takiego nie znalazłam.
Po trzecie, te kontrole muszą być zapowiedziane, a niezapowiedziane są tylko wtedy, kiedy jest kontrola doraźna, kiedy ktoś umrze, popełni samobójstwo albo wykryje się ewidentny błąd.
 
A wracając do wykrytych nieprawidłowości – pewien człowiek przebywał co drugi dzień w pasach w łóżku. Potem został odesłany na oddział neurologii. Okazało się, że nie jest chory psychicznie, tylko neurologicznie. Umarł na neurologii dwa dni później.
 
W zakładzie, gdzie są umieszczane dzieci, stosowano takie metody wychowawcze, że dwóch chłopców popełniło samobójstwo.

Jakie to metody?

Bicie, zamykanie, krępowanie kaftanem bezpieczeństwa.

Natomiast muszę pokreślić, że są miejsca, w których w ogóle nie stosuje się środków przymusu bezpośredniego i są takie, gdzie te środki są stosowane codziennie.
 
Wszystko pewnie zależy od ludzi.

Też tak sądzę. Teraz można wszystkim ludziom, nie tylko chorym psychicznie, umieszczonym nieprzymusowo w domu pomocy społecznej, na podstawie rozporządzenia zakazać wychodzenia. DPS podlegają ministerstwu polityki społecznej. Jest to rodzaj przymusowego siedzenia, jak skazanie na więzienie. W tle jest usprawiedliwienie, że ci ludzie wychodzą po alkohol. Pewnie niektórzy kupują alkohol, ale na tej podstawie nie można zakazać wychodzenia każdemu. Poza tym nawet jeśli człowiek przebywa w zakładzie psychiatrycznym dobrowolnie i chce wyjść dobrowolnie, można wszcząć procedurę leczenia przymusowego. Czyli jak ktoś trafi w tę orbitę, może tam siedzieć latami.

Kiedy do psychiatry, a kiedy do psychologa

Bezsenność, niemożność odczuwania radości, poprawianie nastroju za pomocą używek, ataki paniki, nadmierna podejrzliwość, apatia, wybuchy gniewu i złości, problemy z koncentracją… To jedne z licznych objawów, które warto skonsultować ze specjalistą: psychiatrą i/lub psychologiem. Specjaliści apelują, by nie zwlekać z udaniem się po pomoc. Kryzys psychiczny może dotknąć każdego.

Czy nie jest to przypadkiem skuteczny środek dla rodziny, która się bije o majątek chorego?

Nie. Rodzina, żeby załatwić umieszczenie chorego w placówce, musi się dobrze postarać. Sama nie może wnioskować, tylko robi to miejski bądź gminny ośrodek opieki społecznej. I tu też jest problem: chęć odzyskania przez gminę mieszkania. 90-latka umieszcza się więc w DPS.

Pamięta pani jakieś jeszcze przypadki łamania praw ludzi z zaburzeniami psychicznymi?

Chłopiec, nastolatek spędził ileś lat w domu pomocy społecznej jako niepełnosprawny intelektualnie. Kiedy wyszedł z tego DPS-u, mając lat 18, zdał maturę. Coś tu musiało być nie tak.
 
Był też przypadek, że człowiek miał skierowanie do DPS-u, ale nie mogli go znaleźć, żeby go tam odwieźć. Okazało się, że od półtora roku przebywał u swojego brata księdza w Austrii, co oznacza, że nikt go nie widział, mimo że w procedurze jest obowiązek, żeby biegły psychiatra zbadał osobiście i żeby sędzia widział osobiście. Według mnie, niestety, przez lata nic się nie zmieniło.

Przerażające, co pani mówi.

Raport natychmiast wysłałam do Rzecznika Praw Obywatelskich, wtedy była nim Irena Lipowicz, zarządziła kontrolę praworządnościową.

Może więc pora, aby z ustawy zniknął zapis o przymusie bezpośrednim?

Nie. Są chorzy, z którymi inaczej się nie da. Nawet pracownicy SOR-ów skarżą się, że muszą czasem zastosować przymus bezpośredni, choć im tego robić nie wolno.

Epizod psychotyczny w miejscu pracy. Co na to prawo?

Osoba z zaburzeniem psychicznym nie musi informować pracodawcy o swojej chorobie. Co jednak, gdy właśnie w pracy dojdzie do jej zaostrzenia i chory będzie miał urojenia, zacznie zachowywać się „dziwnie”, będzie wykrzykiwał przekleństwa, albo oskarżał innych o coś, czego nie zrobili? Czy pracodawca może wtedy wręczyć wypowiedzenie?

A co mają zrobić, jak trafia do nich człowiek skrajnie pijany, agresywny albo po dopalaczach czy narkotykach?

Są też starsze osoby leżące na oddziałach z demencją, z atakami agresji. Wtedy są przywiązywane bandażem do łóżka. Przecież przy takim chorym cały czas musiałaby siedzieć pielęgniarka, a to jest niemożliwe przy tej obsadzie.

Mimo wszystko trzeba coś zrobić, żeby nie nadużywać środków przymusu bezpośredniego…

Kontrolować bez zapowiedzenia, nierutynowo. Przymus bezpośredni nie może być sposobem na życie chorych. Pewna sędzia pisała w sprawozdaniu, że jak zapowiedziała kontrolę, to pracownicy placówki wyciągnęli nawet nową zastawę. Ludzie jej mówili, że codziennie jedzą na wyszczerbionych, brzydkich talerzach.

Przejdźmy do dzieci. Pamiętamy przypadek przedszkolaka, który został przewieziony karetką do szpitala psychiatrycznego, bo nie chciał zjeść deseru i zachowywał się zbyt ekspresyjnie. Do takich sytuacji nie powinno dochodzić.
 
To jest nadużycie powodowane niewiedzą. W Polsce są doskonali nauczyciele, ale jest ich niewielu. Poza tymi doskonałymi, inni nie bardzo radzą sobie z przypadkami trudnymi i nie bardzo ma im kto pomóc. Swego czasu znany był przypadek pierwszoklasisty, który na pytanie, czego jest więcej: osiem żabek czy trzy słonie, odpowiedział „słonie”, bo jego wyobraźnia słusznie mu to podpowiadała. Pytanie jednak dotyczyło zbiorów. Oczywiście, zbiór ośmiu sztuk jest większy niż zbiór trzech sztuk. Chłopiec trafił na badania w kierunku niepełnosprawności intelektualnej. Na szczęście jego rodzice dotarli aż do ministerstwa i wszystko zostało wyprostowane, ale nie wiemy, w ilu przypadkach nie zostało wyprostowane.
 
Jest też rozbieżność między orzecznictwem oświatowym i orzecznictwem zdrowia.

Zgadza się, dziecko z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego może być uznane przez ochronę zdrowia za zupełnie zdrowe. Albo odwrotnie. Dziecku z orzeczeniem w szkole przysługują pewne przywileje, które niby mają być skuteczne, ale skuteczne nie są, bo nie są realizowane. Np. nauczyciel wspomagający jest dla całej klasy, a nie tylko dla dziecka z orzeczeniem. Ono musi zdać do następnej klasy, ale na pytanie rodziców, co naprawdę musi umieć, nauczyciele nie potrafią odpowiedzieć. Mówią: co się nauczy, to się nauczy, i tak zda.

Zrozumieć zapisy ustawy o zdrowiu psychicznym

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, która rodziła się w bólach, ma już 30 lat. W wydawnictwie C.H.Beck ukazał się czwarty na rynku komentarz pomagający zrozumieć poszczególne jej zapisy Ustawa wymaga jednak pilnej korekty, m.in. trzeba stworzyć rozwiązanie systemowe dla centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych. Ich pilotaż nie może trwać w nieskończoność.

Czasem 5 tys. zł idące za dzieckiem z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego idzie w piach.

Tak jest. Jeśli dziecko trafi w dobre miejsce, gdzie znów wszystko zależy od ludzi, to oni pomogą mu wyjść na prostą. Ale jak trafi źle, nauczyciele chcą jedynie, żeby nie sprawiało kłopotu.

Dzieci nie mają odpowiedniego wsparcia również dlatego, że mamy w Polsce byle jakie, masowe kształcenie psychologów. Niedawno mieliśmy przykład Collegium Humanum. W samej tylko Warszawie co roku wypuszczamy na rynek 2 tys. tzw. psychologów. Ukazał się ostatnio na ten temat raport przygotowany przez naukowców Uniwersytetu SWPS.

Jak tylko ukazało się badanie prof. Tomasza Grzyba, od razu byliśmy podejrzewani, że chcemy wyeliminować konkurencję. Uważam, że jeśli chodzi o kształcenie psychologów, jesteśmy uczelnią dobrą. Ale nie wiemy, ilu wychodzi od nas absolwentów, którzy nie powinni być psychologami. Jest też problem z psychoterapeutami, którzy wcale nie muszą być psychologami.

Psychologom wykształconym masowo dyplomów nie poodbieramy. Skończyli studia pięcioletnie i mają przekonanie, że są w pełni wykształconymi ludźmi. Z kolei lekarze psychiatrzy odchodzą z tego zawodu. To jest bardzo trudna specjalizacja. Nie ma żadnych badań, które mogłyby potwierdzić lub obalić diagnozę, wszystko polega na wiedzy lekarza.

Ustawa regulująca pracę psychoterapeutów leży od 2006 r.

Jest bardzo silne lobby psychoterapeutów, którzy zarabiają na tym pieniądze, a psychologami nie są i pewnie w wielu przypadkach nie pomagają a szkodzą. Nie wiemy, w ilu przypadkach szkodzą, bo nikt tego nie kontroluje.

Psychologów kształci się całe mnóstwo, nikt nie sprawdza, co wiedzą, umieją. Nie wiem, ile diagnoz jest pochopnych. Czasem jest nacisk rodziców na pewne diagnozy, bo dziecko dostanie więcej czasu na egzaminie. Np. w skali świata osoby z dyskalkulią czy z dysgrafią to zaledwie ok. 0,3 proc. W Polsce to jest ok. 10 proc.

Jakie skutki miało przeniesienie w 2015 r. na podstawie Ustawy o zdrowiu psychicznym problemów tegoż zdrowia do Narodowego Programu Zdrowia?

Takie skutki, że centra zdrowia psychicznego dla dorosłych są cały czas poza systemem, funkcjonują jako pilotaż. Przypomnę, że Narodowy Program Zdrowia uwzględnił jako szczególny dział onkologię i to w zasadzie nic dla pacjenta nie zmieniło.

Reforma psychiatrii dziecięcej: próba podsumowanie efektów

Reforma opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży „przestawiła” dotychczasowy system leczenia „do góry nogami”. Powstały m.in. nowe zawody medyczne, a efekty tej zmiany systemowej specjaliści oceniają pozytywnie.

Centra zdrowia psychicznego dla dorosłych udały się i istnieją poza systemem.

Te centa to bardzo mądry pomysł, ale na razie nie ma badań, jak one działają. Założeniem centrów jest to, że gdy ktoś tam trafia, centrum ma całą jego historię i w każdym momencie wie, gdzie on jest: czy w domu, czy pod kontrolą miejsca dziennego pobytu, czy w placówce ochrony zdrowia psychicznego. Jak się tyle wie, można zadzwonić do rodziny, czy osoba bierze leki. Bo często system ochrony zdrowia dowiaduje się, że osoba nie bierze leków, kiedy jest już z nią tak źle, że trzeba ją umieścić w szpitalu psychiatrycznym.
 
Centra nie mogą być przecież w ciągłym pilotażu.

Nie mogą. Pilotaż zaczął się w lipcu 2018 r., jeśli w tym czasie objął połowę kraju, to jest niezły wynik jak na Polskę. Musi być modyfikacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, żeby te centra nie fruwały poza systemem.

A czy to nie powinno być tak, że trzy ministerstwa: edukacji, zdrowia i polityki społecznej – współpracują ze sobą?

Oczywiście, że tak powinno być. Nie może być inne badanie na potrzeby orzeczenia niepełnosprawności, a inne na potrzeby orzeczenia dysfunkcji szkolnych. To nonsens. Podobnie jak to, że DPS-y podlegają tylko pod ministerstwo ds. socjalnych, a nie podlegają pod ministerstwo zdrowia. Powinny rzeczywiście powstać zespoły, żeby to skoordynować, traktować problemy międzyresortowo.
 
A co pani sądzi o umieszczaniu osób po próbie samobójczej w zakładzie zamkniętym, jeżeli ta próba nie łączy się z chorobą?

Jestem głęboko temu przeciwna. Sam akt podjęcia próby samobójczej jest prawem człowieka. Człowiek ma prawo do dysponowania swoim życiem, jeśli nie jest chory. A w Polsce umieszcza się ludzi w zakładzie tylko dlatego, że próbowali popełnić samobójstwo.

Nie pominęłyśmy jakichś innych nonsensów prawnych wokół zdrowia psychicznego?

Jeśli lekarze nie mają pewności, czy człowiek jest chory psychicznie, czy nie jest, to na podstawie ustawy psychiatrycznej mogą go badać 10 dni, a potem powiedzieć: tak, jest chory, trzeba go leczyć przymusowo. Ale już na podstawie kodeksu postępowania cywilnego, jak się chce kogoś ubezwłasnowolnić, można go umieścić na przymusowe badanie na trzy miesiące. Dla odmiany na podstawie kodeksu karnego – na osiem tygodni.
 
Czym jest uzasadniona taka rozbieżność czasu badania?
 
Niczym, tylko czasem powstania ustawy. I nikt nawet nie próbuje tego ujednolicić. Nikt nie pyta lekarzy, czy w ciągu 10 dni obserwacji naprawdę są w stanie stwierdzić, czy ktoś jest chory czy zdrowy.

O co chodzi w reformie psychiatrii dzieci i młodzieży?

Kolejki do szpitala, spanie na korytarzu na materacach, izby przyjęć szpitali psychiatrycznych zamienione w poradnie – to obrazy kryzysu polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży. Trwa jej reforma, a zdaniem ministra zdrowia Adama Niedzielskiego i prof. Małgorzaty Janas-Kozik, pełnomocniczki ds. reformy, udało się uniknąć katastrofy. Dowiedz się więcej.

Jak to wygląda w Europie?

Nigdzie nie spotkałam sytuacji, żeby była taka rozbieżność. Jest wyznaczony jeden termin, po którym lekarz powinien się wypowiedzieć. Szczególny problem dla postępowania karnego powstaje wtedy, gdy lekarz nie umie się wypowiedzieć, czy człowiek jest chory czy nie.
 
A jak wygląda przymusowe podawanie leków na świecie?

W Stanach Zjednoczonych wolno zamknąć człowieka niebezpiecznego, ale nie wolno mu przymusowo podawać leków, bo leczenie ma być za zgodą chorego.
 
Ale jeśli chory nie jest nawet świadomy grozy swojej choroby, to chyba dla jego dobra powinien być leczony?

„Dla jego dobra”… to potem mamy „Lot nad kukułczym gniazdem”. Człowiek może być leczony za zgodą. Należy więc stosować takie sposoby, pewnie początkowo psychoterapię, żeby człowiek zrozumiał, że coś jest dla niego dobre.
 
Mój kolega lekarz pracuje na SOR-ze dużego szpitala. Trafił do nich człowiek z gangreną nogi. Powiedziano mu, że nogę trzeba amputować. Nie godził się. Kolega dzwoni, że ten człowiek stracił przytomność. – Możemy mu amputować tę nogę? – pyta. – No nie możecie. – Ale on umrze – mówi kolega. – Umrze, ale nogi mu amputować nie możecie, bo nie macie zgody. Takie jest prawo.
 
A choroby psychiczne są o tyle trudne, że pacjent może być kłopotliwy i szkodliwy, niebezpieczny dla innych. Wtedy trzeba go izolować. Co nie znaczy, że wolno go przymusowo leczyć.

Psychiatrzy są zaniepokojeni kondycją Polaków

W tegoroczną jesień wchodzimy z kiepskim samopoczuciem. Psychiatrzy podkreślają, że coraz więcej osób zwraca się do nich po pomoc - przychodzą ze stanami lękowymi, zaburzeniami depresyjnymi i szeregiem powikłań psychiatryczno-neurologicznych po przebyciu COVID-u.

No ale widzimy otępionych lekami pacjentów psychiatrycznych, czyli stosuje się to leczenie przymusowe.
Stosuje się. Często nie do końca rozsądnie, bo diagnoza jest trudna i psychiatrzy zdają sobie z tego sprawę. Jest ich mało, mają wielu pacjentów, mało czasu. Pytanie, czy mają możliwość konsultacji postawionej przez siebie diagnozy. Czasem trudno im podjąć decyzję, jak leczyć. A przecież w psychiatrii wszystko zaczyna się od diagnozy. Nie wiadomo czasem od razu, czy człowiek ma schizofrenię czy zespoły lękowe.

Jak wygląda sprawa przymusu bezpośredniego w Europie?

Wszędzie jest przymus bezpośredni przewidywany w leczeniu psychiatrycznym. Jest kwestia, jak długo można go stosować. Nie mówię, że u nas uregulowanie ustawowe jest złe. Zła jest praktyka.