Reforma opieki psychiatrycznej na zakręcie?

Centra zdrowia psychicznego to wizytówka reformy psychiatrii dla dorosłych. Środowisko CZP jest zaniepokojone – uważa, że reforma jest zagrożona. A niektóre centra mają obowiązek, który skutkuje bodaj najdroższymi świadczeniami w psychiatrii, przekraczającymi koszt 15 tysięcy zł na pacjenta. Tymczasem coraz więcej ludzi poszukuje pomocy.

Fot. PAP/G. Michałowski

Popyt na pomoc psychologiczno-psychiatryczną rośnie wskutek splotu wielu czynników, m.in. zwiększonej świadomości zaburzeń psychicznych i ich konsekwencji oraz zmian społeczno-ekonomicznych. Te procesy nałożyły się w Polsce na niewydolną opiekę psychiatryczną: wielkie i niedoinwestowane szpitale psychiatryczne, małą sieć poradni zdrowia psychicznego, niedobór profesjonalnej kadry, brak koordynacji między podstawową opieką zdrowotną, opieką psychiatryczno-psychologiczną oraz pomocą społeczną, a także bardzo niskie nakłady na psychiatrię ogółem – o ile średnia europejska to ok. 6 proc. wszystkich wydatków na ochronę zdrowia, w Polsce nie przekracza poziomu 2 proc.

Reforma miała ruszyć prawie dwie dekady temu, kiedy po raz pierwszy powstał Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Z tej strategii zrealizowano niewiele. Zmiana przyszła wraz z kolejną edycją Programu: w 2018 roku wdrożono Pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego. Chodziło o całkowitą zmianę formuły dbania o zdrowie psychiczne.

Najważniejsze założenia to:

• odpowiedzialność terytorialna – na określonym terenie działa centrum zdrowia psychicznego (CZP), które ma pod opieką zdefiniowaną populację mieszkańców (gminy czy powiatu); otrzymuje ono na swoje działanie zryczałtowany budżet, co oznacza, że nie rozlicza się z tego, ile świadczeń zostało wykonanych (porad, konsultacji itd.), a jak pomagało – tego rodzaju rozliczenie pozwala na elastyczność w zarządzaniu i przeciwdziała limitom przyjęć;
• nacisk na ambulatoryjne, środowiskowe sposoby pomocy – CZP ma podpisaną umowę z psychiatrycznym oddziałem szpitalnym (dla stanów ostrych - przy czym jeśli mieszkaniec trafi do szpitala, CZP jest informowane o tym fakcie i zanim hospitalizacja się skończy, już opracowuje się strategię pomocy dla pacjenta, a także jego rodziny po wypisie); blisko współpracuje zarówno z podstawową opieką zdrowotną na swoim terenie, jak i ośrodkiem pomocy społecznej; w centrum znajduje się punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, do którego może się zgłosić każdy mieszkaniec bez zapisów i uzyskać już na wejściu pierwszą kwalifikowaną pomoc (nie pracują w punkcie rejestratorki, a psycholog, pedagog czy psychoterapeuta); 
• działania prewencyjne i profilaktyczne w środowisku - bez paternalizmu, z poszanowaniem praw i autonomii pacjentów, nacisk na pomoc nie tylko pacjentowi doświadczającemu zaburzeń, ale i jego rodzinie;
• perspektywa wieloletnia – bez corocznego startowania w konkursie o kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, co daje możliwość planowania działań skrojonych konkretnie pod daną populację.

Po kryzysie psychicznym życie normalnej jakości

Co najmniej 1/4 dorosłych mieszkańców Polski doświadcza przynajmniej jednego kryzysu psychicznego w życiu. Ale jest możliwy powrót do życia normalnej jakości – przekonują psychiatrzy. 

- My musimy mieć perspektywę na dekadę. Ta forma finansowania, która została wybrana – budżet na populację, powierzony, jest najlepszym rozwiązaniem. Chcemy pracować tak, by wypełniać nasze zadania, a nie punkty z kontraktu – wyjaśniał podczas konferencji 17 kwietnia br. dr Tomasz Szafrański, psychiatra z CZP na warszawskiej Woli i prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej.

Obecnie w Polsce działa 79 centrów, do końca 2023 roku - według deklaracji Ministerstwa Zdrowia - ma powstać kolejne, w sumie 129, dzięki czemu opieką środowiskową ma być objęte 52,4 proc. dorosłej populacji.

- Czy ta reforma się powiedzie? Nasza odpowiedź jest: „Nie”. Jesteśmy praktykami i widzimy konkretne zagrożenia - mówił.

Czego chcą pacjenci

Pacjenci są w systemie środowiskowej formy opieki zdrowotnej jej podmiotami. Czego oczekują?

- Jako pacjent doświadczony schizofrenią oczekuję, że pomoc otrzymam szybko i będzie sprofilowana do mnie. Dzięki reformie, w wielu miejscach to już jest. Dzięki punktom zgłoszeniowo-koordynacyjnym pacjent może szybko uzyskać wstępną pomoc. Dostęp do psychologa jest w miarę dobry, ale jeśli chodzi o długoterminową psychoterapię, jest kiepsko. I tak jest lepiej, bo przed reformą mogłem uzyskać cztery spotkania w ciągu roku. Ale z mojej perspektywy psychoterapia, nawet dla tych z poważnymi zaburzeniami, jak schizofrenia, psychoterapia długoterminowa nie jest wciąż dostępna – powiedział Robert Michałkiewicz, asystent zdrowienia zatrudniony przy CZP w Piasecznie (to nowy zawód: są to osoby z doświadczeniem zaburzenia psychicznego, towarzyszące i wspierające pacjentów w fazie kryzysu psychicznego).

Zagrożenia reformy opieki psychiatrycznej

• Zmiana modelu finansowania?

Zgodnie z założeniami CZP miało dysponować określonym budżetem, którym mogło zarządzać w miarę potrzeb danej populacji. Ostatnio – jak mówili uczestnicy kwietniowej konferencji - jednak pojawiły się zapowiedzi wprowadzania modelu mieszanego, czyli wprowadzenie w pewnej części rozliczania za konkretne świadczenia (tzw. fee for service). 

Jak Włosi reformowali psychiatrię

W 1978 roku we Włoszech wprowadzono prawo Basaglii – nazwane tak od jego twórcy, psychiatry i neurologa. Na jego mocy wielkie szpitale psychiatryczne zostały zamknięte, a osoby z zaburzeniami w ostrej fazie trafiały na najkrótszy konieczny czas do małych oddziałów szpitalnych. Ciężar leczenia został przeniesiony do środowiska chorego.

- Wcześniej (przed reformą) zwracałam uwagę na to, ile świadczeń wykonuję. Nieważne, jak, tylko ile. Możliwość rozliczania ryczałtowego zmieniła to – mogłam wreszcie zatrudnić ludzi, a pacjent dostaje taką pomoc, jakiej potrzebuje, a nie tyle pomocy, ile przewiduje limit w kontrakcie z NFZ – wyjaśniła różnicę między modelami Izabella Ciuńczyk, dyrektorka środkowopomorskiego CZP Medison w Koszalinie, prezeska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego. 

• Brak aktów prawnych, które dałyby mocne prawne podstawy funkcjonowania CZP

Zdaniem środowiska CZP konieczna jest ustawa, która opisze model funkcjonowania tej formy opieki psychiatrycznej, ustali zasady współpracy między psychiatrią a POZ, pomocą społeczną oraz systemem edukacji. Środowisko czeka też na rozporządzenie Ministra Zdrowia określające standard organizacyjny CZP (od dwóch lat jest jego projekt), rekomendacje i zalecenia postępowania, zasady finansowania świadczeń specjalistycznych w ramach CZP. Tylko częściowo powstały wojewódzkie mapy obszarów działania CZP i oddziałów ostrych psychiatrycznych w szpitalu.

- W psychiatrii centra zdrowia psychicznego to jedyne miejsca, gdzie nie ma kolejek. Dobre praktyki wymieniamy między sobą, ale to mało. Współpraca z NFZ układa się rozmaicie – to zależy od oddziału wojewódzkiego – dodała Izabella Ciuńczyk.

• Centra drugiej jakości – czyli CZP typu B

Czego NIE mówić osobie cierpiącej na depresję

Osobie cierpiącej z powodu depresji potrzebne jest wsparcie. Są jednak takie słowa, których lepiej takiej osobie nie mówić.

Reforma miała przenieść opiekę psychiatryczną bliżej pacjenta i doprowadzić do tego, że hospitalizacja jest konieczną i jak najkrótszą ostatecznością. Tym samym miała doprowadzić do tego, że z Polski stopniowo znikną wielkie szpitale psychiatryczne, a powstanie sieć oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Jest to istotne, nie tylko z tego powodu, że zazwyczaj pacjenci z zaburzeniami psychiatrycznymi mają szereg istotnych dolegliwości somatycznych, więc w czasie hospitalizacji konieczne jest zapewnienie dobrej pomocy lekarzy takich jak kardiolog, diabetolog itp. Jednocześnie opieka skoncentrowana na środowisku jest najtańsza i najbardziej wydajna, co pokazują doświadczenia z innych krajów. W toku reformy okazało się, że nie zawsze jest oddział psychiatryczny w szpitalu ogólnym – tak powstały CZP typu B – bez możliwości współpracy z tego rodzaju jednostką.

W rezultacie od początku tego roku muszą one świadczyć pomoc przez całą dobę (centra typu A działają od rana do wieczora, w nocy w stanie nagłym pacjent udaje się do szpitala).

Kama Pierzgalska, psychiatra, dyrektorka ds. medycznych CZP w Piasecznie bez kontraktu z oddziałem szpitalnym w szpitalu ogólnym, musiała zorganizować nocne dyżury dwóch osób (psycholog/terapeuta oraz pielęgniarka). Powiedziała, że pomoc nocna pochłania aż 5 proc. budżetu centrum – ok. 100 tys. zł miesięcznie. 

– Od 1 stycznia 2023 roku w tym trybie udzieliliśmy 19 porad. Średni koszt świadczenia to 16 tysięcy złotych - podkreśliła.

Dodała, że w innych centrach bywa drożej.

- Za tego rodzaju pieniądze można – jak przytoczyła lekarka – opłacić:

• 900 sesji psychoterapii indywidualnej w miesiącu lub
• 1000 wizyt lekarskich terapeutycznych
• lub 500 wizyt lekarskich tzw. pierwoszorazowych.

Na dodatek tego rodzaju pomoc nocna, choć brzmi chwytliwie, zdaniem środowiska CZP jest niepotrzebna, a nawet może być niebezpieczna: jeśli dochodzi do stanu nagłego w zaburzeniu psychicznym, konieczne jest udzielenie pomocy w szpitalu.

- Nawet gdyby więcej pacjentów się zgłaszało, to jest to proszenie się o problemy, bo to oznacza odraczanie odpowiedniej pomocy. To drogi substytut. W większości przypadków ta nocna pomoc to psycholog i pielęgniarka, a pacjent z zaostrzeniem stanu i tak trafi do szpitala – oceniła Kama Pierzgalska.

Uczestnicy konferencji poinformowali, że swoje obawy co do losu reformy przekazali na początku tego roku do Ministerstwa Zdrowia i do tej pory nie otrzymali odpowiedzi.

Justyna Wojteczek, zdrowie.pap.pl