Tzw. narkoza u starszej osoby? Warto się przygotować długo przed

Nawet 20 proc. starszych pacjentów po operacji doświadcza zaburzeń poznawczych, często przebiegających gwałtownie: stanu dużego pobudzenia, nierozpoznawania bliskich itp. Zabiegi chirurgiczne ze znieczuleniem w każdym wieku oznaczają ryzyko powikłań, ale im jesteśmy starsi, tym jest wyższe. Dobra wiadomość: można je obniżać. 

Rys. Krzysztof "Rosa" Rosiecki

Zabiegowi chirurgicznemu towarzyszy najczęściej konieczność założenia wkłuć do układu naczyniowego, cewnika do pęcherza moczowego, intubacji tchawicy, znieczulenia ogólnego - wszystko to prowadzi do miejscowego uszkodzenia tkanek, przerwania naturalnych barier ochronnych i zwiększonego narażenia na czynniki zewnętrzne. Ale to nie wszystko.

Poza typowymi problemami związanymi z samą procedurą chirurgiczną (takimi jak krwawienie czy zakażenie rany) częściej w populacji osób starszych w okresie pooperacyjnym występują zaburzenia rytmu serca, zapalenie płuc, powikłania zatorowo-zakrzepowe oraz mało znany medycznym laikom zespół majaczeniowy.

- Spodziewamy się u nich w okresie pooperacyjnym wyzwań wynikających z tego, że ich układ krążenia i układ oddechowy nie są już tak sprawne i dużo wolniej wracają do prawidłowego funkcjonowania niż u osób młodszych. W trakcie operacji i znieczulenia ogólnego płuca pacjenta są wentylowane za pomocą respiratora. Długi czas zabiegu i zastosowanie technik laparoskopowych zwiększają ryzyko częściowego zapadania się pęcherzyków płucnych i wystąpienia niedodmy pooperacyjnej, a im człowiek starszy, tym więcej czasu potrzeba, aby na nowo je otworzyć i przywrócić prawidłową wymianę gazową – zwraca uwagę anestezjolog Łukasz Wróblewski z II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM. - U starszych pacjentów częściej spotykamy też problemy ze strony układu wydalniczego. Z wiekiem nerki fizjologicznie stają się mniej sprawne. Operacja, związany z nią uraz tkanek, spadki ciśnienia oraz podawane leki, mogą działać nefrotoksycznie. To sprawia, że funkcja nerek u starszych osób po operacji potrafi być zaburzona – dodaje.

Pobudzony, nie rozpoznaje bliskich…

Szczególnie trudne dla pacjenta, jego bliskich, ale i personelu medycznego są zaburzenia poznawcze, które mogą wystąpić nawet u 10-20 procent osób w starszym wieku po operacji w znieczuleniu ogólnym. 

Demencja: olbrzymie wyzwanie organizacyjne i czas na wagę życia

Otępienie sprawia, że człowiek nieuchronnie się zmienia: trudno się z nim porozumieć, staje się pobudzony, agresywny, miewa halucynacje. Charakter tej choroby sprawia, że z jej powodu cierpi nie tylko pacjent, ale i osoby mu najbliższe, które sprawują nad nim opiekę. Im wcześniej podejmie się interwencję, tym łatwiej potem żyć.

- Jednym z najcięższych stanów jest majaczenie, czyli delirium pooperacyjne, w trakcie którego pacjenci mogą nie zdawać sobie sprawy gdzie są, co się z nimi dzieje, potrafią być wtedy bardzo niespokojni, pobudzeni, próbują usuwać sobie monitorowanie lub kaniule naczyniowe – co może stanowić duże wyzwanie dla personelu. Zaburzenia poznawcze mogą utrzymywać się przez kilka dni, tygodni, a czasami nawet miesięcy po znieczuleniu - mówi lekarz Bartosz Sadownik z II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych jest sam wiek, dodatkowym - przyjmowane na stałe leki, których zazwyczaj z wiekiem jest najczęściej coraz więcej. Nie bez znaczenia jest także gorsze funkcjonowanie poznawcze przed operacją - u takich osób po zabiegu zdecydowanie częściej dochodzi do nasilenia zaburzeń.

- Znaczącym elementem jest również zakres przeprowadzanego zabiegu operacyjnego. Na operację trzeba spojrzeć jak na formę kontrolowanego, rozległego urazu tkanek. Ciężkie majaczenie pooperacyjne, które wymaga przedłużonej obserwacji w warunkach monitorowanego oddziału pooperacyjnego, najczęściej rozwijają pacjenci po dużych zabiegach chirurgii naczyniowej oraz kardiochirurgii  - mówi lek. Bartosz Sadownik.

Niedocenianym czynnikiem ryzyka jest też zespół kruchości. To stan ograniczenia rezerw fizjologicznych organizmu oraz osłabienia odporności na czynniki stresowe wskutek zmniejszonej wydolności wielu narządów i układów. Oznacza to, że u starszego pacjenta, codziennie dobrze funkcjonującego mimo swoich licznych chorób, wystarczy drobny uraz, by zaburzyć równowagę pomiędzy poszczególnymi układami i doprowadzić do lawinowego załamania ich wydolności. Im bardziej zaawansowany jest zespół kruchości u danej osoby, tym większe ryzyko powikłań znieczulenia i zabiegu operacyjnego w okresie rekonwalescencji.

Im więcej leków, tym trudniej

Temat wielochorobowości pociąga za sobą kolejny wątek istotny przy znieczuleniu - polipragmazję, czyli stosowanie wielu leków. Wraz z postępem medycyny, ale też wydłużającą się średnią długością życia ludzi coraz więcej chorób przechodzi w stan przewlekły, który udaje nam się leczyć. To zaś najczęściej oznacza, że im jesteśmy starsi tym więcej leków zażywamy. 

- Kiedy pacjent, który przyjmuje kilka czy kilkanaście preparatów, pojawia się na bloku operacyjnym, gdzie stosuje się dodatkowo liczne preparaty, zwiększa się ryzyko niepożądanych interakcji lekowych. Należy brać to pod uwagę, planując zabieg – zaznacza anestezjolog.

Czy u seniorów lepiej unikać znieczulenia? 

- Zadajemy sobie podstawowe pytanie: czy nasze leczenie jest adekwatne do stanu pacjenta i czy na koniec tego działania chory odniesie korzyść? Bo może zespół kruchości jest tak bardzo zaawansowany, że nasz pacjent po operacji będzie w gorszym stanie niż przed? To trudna sytuacja, bo łatwiej nam być aktywnym, podejmować nawet ryzykowne działanie, niż powiedzieć, że leczenie zachowawcze będzie dla tego chorego najlepszym wyborem – uważa  Bartosz Sadownik.

Najbezpieczniej jest zaplanować operację z wyprzedzeniem, bo wtedy istnieje możliwość odpowiedniego przygotowania organizmu do czekającego go wyzwania.

Niedożywienie seniorów: częste i niebezpieczne

Niedożywienie dotyka większość osób w wieku podeszłym. Choć jest poniekąd zjawiskiem naturalnym, należy je traktować jak stan chorobowy, który wymaga wsparcia.

Jeśli pacjent musi być operowany natychmiast, zespół zabiegowy mierzy się z możliwie najwyższym ryzykiem, ponieważ możliwości przygotowania chorego są skrajnie ograniczone. Jest to na szczęście sytuacja występująca niezbyt często. 
Warto wiedzieć, że  znieczulenie ogólne nie musi być jedyną drogą postępowania mającego na celu zapewnić komfort podczas zabiegu operacyjnego. Lekarze mają dziś do dyspozycji także blokady centralne i regionalne, m.in. znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, blokady splotów nerwowych i pojedynczych nerwów.  Wybór metody zależy od ogólnej kondycji pacjenta, dodatkowych chorób i wyników badań biochemicznych, a nie tylko od wieku. 

- To są zawsze indywidualne decyzje, bo czym innym jest wiek metrykalny, a czym innym biologiczny. Gdy pacjent w starszym wieku trafia na zabieg, jest oceniany przez zespół specjalistów pod kątem ryzyka różnych powikłań i adekwatnie do tego jest mu proponowana forma znieczulenia. Jeśli zabieg ma zredukować ryzyko wynikające z choroby, to i 90- latek może odnieść z tego realną korzyść. Ostatnio znieczulaliśmy ponad stuletnią panią i wszystko zakończyło się szczęśliwie – mówi dr Łukasz Wróblewski.

Prehabilitacja, czyli jak przygotować się do operacji

Często zarówno wśród zespołu medycznego opiekującego się danym pacjentem, jak i wśród rodziny i samych pacjentów brakuje świadomości o roli właściwego przygotowania się do planowej operacji.  

Po zakwalifikowaniu przez chirurga pacjenta w wieku starszym do planowego zabiegu, np. wycięcia pęcherzyka w przebiegu kamicy żółciowej, powinno się zaplanować mu konsultacje z innymi specjalistami. Kluczowy jest tu fizjoterapeuta, którego działania i zalecenia mogą pomóc wzmocnić mięśnie, zwłaszcza w obrębie tych miejsc, które będą operowane, co pozwoli pacjentowi szybciej „uruchomić się” po zabiegu. Bezwzględną korzyść z takiego postępowania udowodniono już wieloma badaniami. 

W następnej kolejności pacjent senior powinien spotkać się z dietetykiem, który „ustawi” mu prawidłową dietę. 

- Osoby starsze często są niedożywione i mają niski poziom białka, co  zwiększa ryzyko wydłużonego gojenia się ran, a co za tym idzie - możliwości wstania po operacji i rehabilitacji – zwraca uwagę specjalista.

Niezbędny może okazać się też psycholog, który pomoże odnaleźć się pacjentowi w trudnej dla niego sytuacji choroby i opanować stres związany ze zbliżającą się operacją. Ważne aby zwrócić uwagę czy u osoby starszej nie mamy  do czynienia z nierozpoznaną depresją.

- Znieczulenie może spowodować jej nasilenie, a to komplikuje powrót do zdrowia: motywowanie chorego z depresją do wstawania i wysiłku może okazać się dodatkowym utrudnieniem – zwraca uwagę anestezjolog.

Warto zwrócić także uwagę, czy nasz pacjent nie potrzebuje aparatu słuchowego lub czy nie ma zaburzeń sensorycznych, nad którymi warto popracować - to pozwoli łatwiej się z nim skomunikować po operacji i ograniczy ryzyko delirium czyli majaczenia pooperacyjnego. 

Ciężka przewlekła choroba? Jest ryzyko niedożywienia. A można go uniknąć

Niedożywienie w razie ciężkiej długotrwałej choroby oznacza, że opieka nad pacjentem staje się jeszcze trudniejsza: niedożywiony ma słabszą odporność, więc częściej zapada na infekcje, rany trudno się goją, pogarsza się współpraca z nim. Uniknięcie niedożywienia jest możliwe, a opiekun może odnieść z tego szereg korzyści. Na przykład więcej czasu.

- To wszystko powinno się dziać na poziomie opieki ambulatoryjnej, bo przecież nie chodzi o to, żeby ten człowiek przyszedł do szpitala i był w nim przez miesiąc, lecz żeby był odpowiednio przygotowany w swoim środowisku. Oczywiście to jest trudne dla systemu, bo wymaga zaangażowania wielu osób, a korzyść nie jest wprost policzalna. Ale jeżeli chcemy rozmawiać o tym, co można zrobić lepiej w tej populacji pacjentów, jeżeli chodzi o zmniejszenie ilości powikłań okołozabiegowych,  to jest to właśnie prehabilitacja, czyli odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu – uważa dr Wróblewski.

O co jeszcze warto zadbać, gdy mamy na to czas?

• Zrezygnuj z używek, rzuć palenie. Udowodniono korzyść z rozstania z nałogiem nikotynowym na poziomie 8 tygodni przed operacją, a im wcześniej to się stanie, tym większą korzyść odniesiesz.
• Zmień kanapowy styl życia na aktywny. Wybierz się do fizjoterapeuty, który pomoże ci zaplanować  jakie ćwiczenia możesz bezpiecznie wykonywać i podpowie jak często je robić. Prowadź dzienniczek ćwiczeń. Poinformuj rodzinę o swoich zamiarach, aby pomagała ci je realizować. Istnieją silne dowody naukowe, że nawet minimalny regularny wysiłek przed zabiegiem operacyjnym, poprawia rokowanie pooperacyjne.
• Zadbaj o dietę. Pamiętaj, że nawet otyła osoba może być niedożywiona! Gdy chorobie towarzyszy hipoalbuminemia czyli obniżone stężenie  białek osocza (albumin) we krwi, może to skutkować dużo gorszym gojeniem rany i wzrostem ryzyka zakażenia pooperacyjnego. Warto wybrać się do dietetyka, który ustali redukcję cukrów prostych i wprowadzi dietę wysokobiałkową, która zmniejszy ryzyko wystąpienia tych problemów.  
• Zadbaj o wszystkie swoje choroby przewlekłe, spotkaj się z lekarzami którzy opiekują się tobą przewlekle. Może będzie konieczność  zmiany dawkowania leków, by twój ogólny stan zdrowia, był możliwie najlepszy?
• Jeśli masz przewlekłe dolegliwości bólowe zadbaj o ich lepszą kontrolę. Najlepiej wybierz się do poradni leczenia bólu, gdzie specjaliści pomogą ci dobrać leczenie. To ważne, bo gdy przy nasilonych przewlekłych dolegliwościach bólowych chory doświadcza urazu chirurgicznego, na ból przewlekły nakłada się ból ostry i to może dodatkowo utrudniać rehabilitację.

- Trudno jest uogólniać zalecenia, nie możemy powiedzieć, że wszystkim pacjentom przed zabiegiem mamy podawać napoje wysokobiałkowe i mają stosować ten sam zestaw ćwiczeń. Wszystko zależy przecież od stanu w jakim jest pacjent i rodzaju zabiegu jaki go czeka. Zalecenia są zorientowane na pacjenta. Niektóre ośrodki przygotowują konkretne zalecenia dla pacjentów przed konkretną operacją. Warto skorzystać z tej wiedzy – radzą specjaliści.

Warto też przed operacją porozmawiać z lekarzem. Gdy pacjent i jego rodzina mają pełną informację o ryzyku operacji oraz możliwych komplikacjach czy skutkach ubocznych operacji i znieczulenia, łatwiej im się przygotować na to, co może się ewentualnie wydarzyć. 

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl