Uzależnienie od palenia tytoniu: trendy, problemy i dylematy

Ponad połowa europejskich palaczy tytoniu podejmowała próbę rozstania się z nałogiem – wynika z ostatniego raportu na temat postaw wobec tytoniu sporządzonego na zlecenie Komisji Europejskiej. Także w czasie pandemii. Niestety, Polska – obok Węgier i Rumunii – ma obecnie jeden z trzech najniższych w Unii Europejskiej odsetków palaczy deklarujących zaprzestanie palenia.

Fot. PAP

Dane z ostatniego, lutowego wydania Eurobarometru wskazują, że wskaźnik dla Polski wyniósł 12 proc., dla Węgier – 11 proc., a dla Rumunii – 8 proc. Na szczycie listy państw, w których osoby palące najczęściej raportują zaprzestanie palenia, znalazły się: Estonia - 36 proc., Irlandia - 34 proc. oraz Szwecja - 33 proc. 

W Polsce pali niemal 8 milionów osób. Prof. Rodryg Ramlau z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu uważa, że przyczyną wielu niepowodzeń dotyczących postępowania w odniesieniu do chorych z nikotynizmem jest dostępność do skutecznej pomocy w tym zakresie, w tym także finansowanej z Narodowego Funduszu Zdrowia.

- Można powiedzieć, że te metody, w odniesieniu do poradni antynikotynowej czy profilaktyki chorób odtytoniowych, w stosunku do liczby osób palących w Polsce, to margines tego, co powinno być na co dzień. Myślę, że z tego wynika też wiele niepowodzeń leczenia nikotynizmu w sposób adekwatny do naszych możliwości – mówi prof. Rodryg Ramlau.

Skuteczność leczenia nikotynizmu, podobnie jak i wielu innych uzależnień, jest stosunkowo niska. Oferowane są tu przede wszystkim:

• nikotynowa terapia zastępcza,
• leki (jeden dostępny bez recepty, dwa pozostałe – na receptę),
• terapia poznawczo-behawioralna.

Zamiast abstynencji redukcja szkód

Alkoholizm to choroba mózgu. Długo uważano, że tylko abstynencją można ją zaleczyć. Ale wielu nie jest w stanie zaprzestać picia. Alternatywa to redukcja szkód.

Skuteczność wszystkich tych metod oscyluje pomiędzy 8 a 36 proc., a wyniki analiz ją mierzących są niejednoznaczne. Potwierdzają to badania European Respiratory Society opublikowane w 2016 roku: 55 proc. respondentów-palaczy deklarowało brak skuteczności każdej stosowanej terapii, 12 proc. najlepiej oceniło nikotynową terapię zastępczą, a 11 proc. – za skuteczne uznało e-papierosy (co przez większość autorytetów medycznych nie jest uznawane za terapię antynikotynową). Większość badanych podjęła 1 do 5 prób zaprzestania palenia w ciągu 12 miesięcy poprzedzających to badanie.

Palacze zdają sobie sprawę ze szkodliwości palenia. Jak jednak wskazują autorzy pracy poglądowej w Pneumunologii Polskiej, „dla uzależnionych od nikotyny samo uświadomienie o szkodliwości nałogu jest niewystarczające”. „Wynika to z faktu silnych właściwości uzależniających nikotyny, braku zauważalnego i widocznego efektu uszkodzeń organizmu, który pojawia i nasila się stopniowo, a także ogólnego przyzwolenia części społeczeństwa na palenie papierosów. Leczenie uzależnienia od nikotyny powinno uwzględniać dwa kierunki: behawioralny i farmakologiczny” – dodają w artykule „Uzależnienie od papierosów i możliwości zwalczania nałogu tytoniowego”.

Warto przy tym wiedzieć, że nawet tak graniczne przeżycie wywołane przez palenie tytoniu - przebycie zawału serca - u wielu palaczy nie powoduje zrezygnowania z palenia, choć – jak wskazują liczne prace naukowe - jest jednak czynnikiem, który podnosi skuteczność leczenia nikotynizmu. Inne to pozostawanie w związku małżeńskim, wyższe wykształcenie, praca umysłowa i abstynencja. A jak podziałała na palaczy pandemia?

- Zdecydowana większość palaczy deklaruje, że wiedza o negatywnym wpływie COVID-19 na układ oddechowy nie skłoniła ich do ograniczenia tego nałogu. Wiosenny „lockdown” spowodował, że wśród kobiet oraz młodych dorosłych wzrosła konsumpcja nikotyny lub powrót do palenia po okresie abstynencji. Najwyższy odsetek konsumentów nikotyny to osoby w najmłodszej grupie wiekowej 18-24 lata – to ponad 32 proc. – mówi prof. Rodryg Ramlau.

Dylematy: postulat całkowitej abstynencji versus redukcja szkód 

Świat medyczny jest zgodny – gdyby ludzkość przestała palić, mogłaby się pochwalić najskuteczniejszą interwencją profilaktyczną wszech czasów. Palenie tytoniu jest jednym z głównych czynników rozwoju chorób nowotworowych, układu krążenia i oddechowego.

Paradoks polega na tym, że choć wydawałoby się, iż łatwo ten czynnik ryzyka wyeliminować, jest to w rzeczywistości niezwykle trudne. Być może więc niedoskonałym, lecz osiągalnym rozwiązaniem mogłoby być, po wyczerpaniu innych możliwości, podejście, które ograniczałoby szkody i straty z tytułu palenia tytoniu. 

W ostatnich latach coraz więcej lekarzy postuluje, by w ślad za terapią nastawioną na redukcję szkód stosowaną w uzależnieniu od heroiny (programy metadonowe) i w uzależnieniu od alkoholu (terapia nastawiona w pierwszym rzędzie na zmniejszanie częstości i objętości pitego alkoholu), zastosować też podobne podejście do nikotynizmu. Chodzi o to, że na rynku dostępne są urządzenia podgrzewające tytoń („heat not burn”), które dostarczają uzależnionemu nikotynę, jednak bez towarzystwa znacznej części szkodliwych substancji z dymu tytoniowego.

- Lista opublikowana przez FDA (Food and Drug Administration – amerykańska agencja odpowiedzialna za bezpieczeństwo leków i żywności – przyp. red.) w 2012 roku pokazuje, że w dymie papierosowym znajdują się 93 związki szkodliwe i potencjalnie szkodliwe, które dotyczą obciążenia różnego rodzaju najistotniejszymi problemami zdrowotnymi każdego społeczeństwa. To oczywiście nowotwory złośliwe, choroby sercowo-naczyniowe, narażenia na choroby układu oddechowego, ale również wpływ na system reprodukcyjny.

Palenie i leki to złe połączenie

Przyjmowanie leków i palenie tytoniu może być niebezpieczne: prowadzić do osłabienia, a nawet całkowitego zniesienia efektu terapeutycznego leków lub też zwiększać ryzyko niebezpiecznych chorób.

Zdefiniowano w sposób jednoznaczny, że zdecydowana większość z tych związków powstaje w procesie spalania suszu tytoniowego, czyli tego elementu w procesie palenia papierosów, który jest najistotniejszym problemem związanym z produkcją związków kancerogennych – mówi prof. Ramlau.

Dodaje, że analizy wykazały, iż podgrzewanie tytoniu w ocenianym przez FDA urządzeniu podgrzewającym tytoń bez jego spalania („heat not burn”) powoduje, w porównaniu do dymu papierosowego, ponad 90-proc. redukcję w aerozolu z owego urządzenia łącznie 41 związków uznanych za rakotwórcze. 

Dym papierosowy zawiera około 4800 substancji, przy czym mniej więcej 70 uznaje się za kancerogenne (11 to według Międzynarodowej Agencji ds. Badań nad Rakiem IARC związki rakotwórcze dla ludzi, siedem jest prawdopodobnie rakotwórczych dla ludzi, a 49 to kancerogeny dla zwierząt, przypuszczalnie rakotwórcze dla ludzi – za: A. Starek, I. Podolak: Rakotwórcze działanie dymu papierosowego, Rocznik PZH).

Prof. Ramlau zwraca uwagę, że jeden z systemów podgrzewających tytoń – IQOS - został uznany przez FDA za „produkt tytoniowy o zmodyfikowanym ryzyku”. Do oceny FDA wpłynęły już podobne wnioski od kolejnych producentów urządzeń „heat not burn”. 

Przeciwnicy podejścia FDA, a także zaliczenia urządzeń „heat not burn” za element terapii nikotynizmu w sytuacji, gdy zawiodły inne metody, podkreślają, że urządzenia te nie są nieszkodliwe dla zdrowia, podtrzymują uzależnienie od nikotyny, a dalekosiężnych skutków ich stosowania jeszcze nie znamy, ponieważ są używane zaledwie od kilku lat. Ich oponenci wskazują, że nie można odrzucać badań opublikowanych już przez niezależne instytucje rządowe oraz analiz ośrodków naukowych, wykazujących znaczną redukcję aspirowania do organizmu szkodliwych substancji w porównaniu z papierosami, co może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju chorób wywoływanych przez dym tytoniowy u palaczy przechodzących całkowicie na produkty nikotynowe niespalające tytoniu. 

Prof. Ramlau przytoczył kilka takich analiz, m.in. ostatnie badanie Narodowego Centrum Onkologii w Japonii, przeprowadzone na zlecenie japońskiego Ministerstwa Zdrowia. W świetle tego badania alternatywne dla palenia tytoniu formy dostarczania nikotyny, które uwalniają tę substancję bez konieczności spalania tytoniu, mogą oferować istotną redukcję ryzyka zdrowotnego u pacjentów, w tym ryzyko rozwoju choroby nowotworowej, jeśli farmakoterapia nie doprowadziła w ich przypadku do wyjścia z nałogu. W badaniach tych oszacowano, że u pacjentów, którzy zamiast dalszego palenia papierosów przeszli na systemy podgrzewania tytoniu, całożyciowe ryzyko indukcji nowotworu jest nawet 10-krotnie niższe w porównaniu do tych, którzy dalej palą tytoń. Oszacowano również, że w przypadku osób postronnych narażonych na działanie aerozolu z urządzenia heat-not-burn całożyciowe ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe jest około 3000 razy niższe niż w przypadku osób postronnych narażonych na działanie dymu papierosowego. 

Co by było, gdyby papierosy miały mniej nikotyny?

To nikotyna powoduje uzależnienie od papierosów. Czy jeśli w papierosach będzie jej mniej, będzie też mniej uzależnionych? Eksperci twierdzą, że na pewno zmniejszy się liczba palaczy i wypalanych papierosów.

- Jako onkolog podkreślam cały czas, że jedynie całkowite zerwanie z nałogiem stanowi najlepszą opcję dla pacjentów uzależnionych od nikotyny. Natomiast pamiętajmy, że estymacja ryzyka nowotworu, oparta na danych toksykologicznych, wskazuje na możliwość istotnej redukcji ryzyka u palaczy, którzy przeszli na produkt o zmodyfikowanym ryzyku, wskazany przez FDA. Są oczywiście niezbędne dalsze badania i obserwacje oceniające ryzyko zdrowotne – mówi prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau. 

W niedawno ogłoszonym Europejskim Planie Walki z Rakiem programy redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu nie znalazły miejsca, choć w trakcie konsultacji społecznych opowiadały się za nimi niektóre środowiska naukowe. Z cytowanego już badania Eurobarometru wynika, że w UE statystycznie 3 na 10 obecnych i byłych palaczy, którzy używają lub używali e-papierosów lub systemów podgrzewających tytoń deklarowało, iż urządzenia te pozwoliły im całkowicie zaprzestać palenia. Kolejnych 17 proc. zadeklarowało, że zaprzestali palenia na pewien czas, ale wrócili do nałogu, a więcej niż jedna czwarta (27 proc.) zadeklarowało, że pali mniej. Jedna czwarta z kolei uważa, że produkty te w ogóle nie pomogły im ograniczyć palenie. 

Z kolei w Polsce, z badania „Konsumpcja nikotyny” zrealizowanego dla Biura ds. Substancji Chemicznych podległego Ministerstwu Zdrowia w listopadzie 2020 roku na próbie niemal 1000 osób wynika, że 20 proc. palaczy korzystających z e-papierosów w celu zaprzestania palenia papierosów odniosło sukces i już nie wróciło do papierosów. W przypadku urządzeń podgrzewających tytoń (stanowili jednak jedynie 0,5 proc. w badanej grupie – pięć osób) odsetek tych palaczy, którzy w wyniku ich stosowania nie wrócili do palenia papierosów, wyniósł 86 proc.

Justyna Wojteczek, zdrowie.pap.pl

Źródła:

Wypowiedzi prof. dr hab. n. med. Rodryga Ramlaua pochodzą z wykładu „Czy nowe technologie dostarczające nikotynę mogą oferować nałogowym palaczom redukcję ryzyka zdrowotnego związanego z paleniem tytoniu?”, wygłoszonego podczas XII Warmińsko-Mazurskich Warsztatów Onkologicznych „Dylematy w onkologii”. 

G. Kardas, A. Daszyńska-Kardas, M. Marynowski, P. Kuna, M. Panek: Uzależnienie od papierosów i możliwości zwalczania nałogu tytoniowego, Pneum Pol 2020;1(2):93-101.
 

Wojciech Wal et al. Epidemiologia palenia tytoniu i metody efektywne wspierające wal;kę z uzależnieniem od nikotyny  

Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes. Special Eurobarometer 506

Konsumpcja nikotyny, raport z badań ilościowych dla Biura Substancji Chemicznych zrealizowany przez CBOS w 2020 roku.