Obraz serca z zakrzepicą? Prawa komora większa, gorzej pracuje
Serce, przez które przepływają i w którym utykają skrzepy krwi, w badaniu zwykle wygląda inaczej: prawa komora jest większa i gorzej pracuje, bo musi wykonać sporą pracę, przepychając skrzepliny do tętnicy płucnej. Jeśli dotrą do płuc, to może dojść do zatrzymania krążenia. Tak, zakrzepica zabija i jest relatywnie częstą chorobą. Lepiej znać objawy alarmowe. A przydarzyć się może także młodym.
Fot. PAP/P. Werewka
Nie wolno ignorować objawów choroby zakrzepowo-zatorowej, choć mogą one być raczej kojarzone z tysiącem innych dolegliwości, czasem drobnych. To duszność, ból nogi, jej obrzęk, mniejsza wydolność wysiłkowa.
Kto jest na nią narażony? Sporo osób: jedna lub dwie osoby na tysiąc w populacji.
- To może być na przykład młoda, zdrowa osoba albo taka z zaawansowanym nowotworem, u kresu życia - nowotwór jest potężnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy i zatorowości. Pacjentkami z zakrzepicą mogą też być młode kobiety w ciąży lub po porodzie – wyjaśnia prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny (WUM).
Skrzepliny w sercu
Zacznijmy jednak od diagnostyki, bo to ona odgrywa kluczową rolę, by móc szybko interweniować w przypadku, gdy skrzepliny przesuwają się w stronę serca, a potem do tętnicy płucnej. Badanie echokardiograficzne serca pokazuje wtedy najczęściej, że prawa komora, pompująca krew do tętnic płucnych, zapchana nimi, powiększa się. Podobnie jak przedsionek. Muszą one intensywnie pracować, by przepchnąć je dalej. Prawa komora zaczyna się poszerzać i słabiej pracować.
- To znak, że u pacjenta występuje większe ryzyko wczesnego zgonu związane z zatorowością płucną – podkreśla prof. Pruszczyk.
Opowiada o tym 13 października w klinice, która znajduje się w warszawskim Szpitalu Klinicznym, Dzieciątka Jezus przy Lindleya. To data Światowego Dnia Zakrzepicy. Tym razem to piątek, który w kontekście możliwości upowszechniania wiedzy o tej chorobie mógłby okazać się dla niejednego pacjenta szczęśliwy. Bo im więcej osób jest świadomych niecharakterystycznych objawów zakrzepicy i zatoru płucnego (to trzecia, zaraz po zawale i udarze mózgu przyczyna zgonów, jeśli chodzi o choroby krążenia), tym lepiej.
Prawa komora większa, gorzej pracuje
Zaczynamy więc od „kuchni”. Badanie echokardiologiczne jest bezbolesne i pozwala na ocenę pracy i budowy serca. Na ekranie widoczne są cztery jamy serca. Dwa przedsionki (prawy i lewy) i dwie komory (prawa i lewa). Fizjologicznie lewa komora powinna być większa od prawej. Tymczasem u pacjenta z zakrzepicą jest odwrotnie, tzn. prawa komora dominuje, podobnie jak prawy przedsionek, który jest większy od lewego. To kwestia hydrauliki.
- Tak się dzieje dlatego, że ta prawa komora musi generować większe ciśnienie. Powiększa się, żeby pokonać opór, jaki stawiają jej tętnice płucne wypełnione skrzeplinami. Intensywniej też pracuje część odpływowa prawej komory. Jeżeli powiększa się prawa komora, prawy przedsionek i poszerza pierścień trójdzielny, nasila się niedomykalność zastawki trójdzielnej. Zwiększa się gradient między prawym przedsionkiem a prawą komorą. Mierzymy to i to też pozwala oszacować ryzyko zatoru – wyjaśnia dr n. med. Olga Dzikowska - Diduch z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej, WUM.
Dodatkowo – jak kontynuuje specjalistka - kiedy mamy do czynienia z zatorowością płucną, przepływ krwi przez tętnicę płucną wygląda inaczej. Jest on bardziej „postrzępiony” na wykresie.
- Czasami zdarza nam się obserwować te skrzepliny, które przepływają przez serce – wyjaśnia dalej.
To podstawa do rozpoznania zatorowości płucnej. Jednocześnie przyznaje, że w 80 proc. przypadków powodem zatorowości płucnej jest zakrzepica w kończynach dolnych, a skrzepliny dostają się do krążenia płucnego.
To bardzo ważna wiadomość dla pacjentów – nie wolno bagatelizować bólu czy opuchlizny w jednej nodze.
Specjaliści podkreślili jednak, że zatorowość płucna to podstępna choroba, bo czasami nie jest widoczna na badaniu USG serca. Obraz serca może być prawidłowy. Nie widać też skrzeplin. Dlatego badanie to jest jedynie podstawą oceny ryzyka zatorowości płucnej, ale nie jest wystarczające, by postawić ostateczną diagnozę. Jeśli nic nie wykaże, a są powody, by ją podejrzewać, to pogłębia się diagnostykę, wykonując tomografię komputerową klatki piersiowej.
- Jeśli prawa komora jest powiększona, przeciążona, generuje większe ciśnienie, to ryzyko wczesnego zgonu związanego z ostrą zatorowością płucną jest wysokie. To są tacy pacjenci, których chcemy leczyć intensywnie i szybko. Ta prawa komora ma swoją wytrzymałość - i rzadko - ale zdarza się, że pierwszą prezentacją ostrej zatorowości płucnej jest nagłe zatrzymanie krążenia. Warto pamiętać, że nie tylko zawał serca może być powodem zatrzymania krążenia – zaznaczyła specjalistka.
- Można mieć prawidłowy obraz echokardiograficzny. Prawa komora wcale nie jest powiększona, prawidłowo się kurczy, a pacjent i tak ma stwierdzoną ostrą zatorowość płucną – podsumowała.
Leczenie zatorowości
W zależności od stopnia zatorowości płucnej podejmuje się odpowiednie leczenie. W przypadku łagodnej zatorowości podaje się leki przeciwkrzepliwe np. heparyny, które rozpuszczają skrzepliny w organizmie. Trwa to od kilku tygodni do kilku miesięcy.
- Ale nie ma czasu, by czekać, jeśli pacjent w złym stanie - ma niskie ciśnienie, dużą duszność. W takim przypadku stosujemy leki, które aktywnie rozpuszczają skrzeplinę. Działają one, można powiedzieć, na zasadzie „kreta”. Problem jest jednak taki, że ponad połowa pacjentów z takimi skrzeplinami ma przeciwskazania do takiego typu terapii. Bo jeśli ktoś jest po operacji, to będzie krwawił z miejsca po operacji. Ten, kto jest po urazie, będzie miał wielki krwiak, bo ma właśnie uraz. Tutaj jest miejsce dla nowych technik. Są to techniki przezskórne, w których w różny sposób te skrzepliny rozkawałkowuje się, odsysa, wyciąga. Robi się to w sposób mechaniczny. Albo też podaje niedużą dawkę rozpuszczających ją leków, ale nie są one podawane dożylnie, tylko są celowane dokładnie w miejsce, gdzie jest skrzeplina. To też jest skuteczne i bezpieczne – wyjaśnił dziennikarzom prof. Pruszczyk.
Równocześnie zaznaczył, że pacjenta można skierować na oddział kardiochirurgiczny. Dodał, że w Polsce mamy około dziesięciu wyspecjalizowanych ośrodków, które mogą przyjąć pacjenta w ciężkim stanie i go leczyć.
Lekarze najpierw oceniają czynniki ryzyka. Bo na przykład jeśli pacjentowi jest duszno, ale miał ściągnięty gips tydzień temu, to wiadomo, że to ryzyko rośnie. Jeśli skrzeplina znajduje się w tętnicy płucnej, to różnymi metodami można się do niej dostać i „wyciągnąć”. Może mieć ona średnicę kciuka i długość kilkunastu centymetrów.
– Skrzepliny pozwijane są jak węże – przemawia do naszej wyobraźni profesor.
Może obserwatorowi wydawać się to niemożliwe, ale wierzymy na słowo. W pracowni hemodynamiki mamy możliwość zobaczenia obrazu ostrej zatorowości płucnej. Przypadek trzydziestokilkuletniej pacjentki po cesarskim cięciu. Zaciemnione miejsca (sieć na obrazie płuc) to przepływająca krew.
- Gdzieniegdzie są białe fragmenty. To skrzepliny, które są „omywane” przez zakontrastowaną krew. Tutaj widać napływ krwi – opisuje zdjęcie na ekranie prof. Pruszczyk – a tutaj, praktycznie rzecz biorąc w dolnej części płuca prawego, w ogóle tego przepływu nie ma.
Na ekranie widać coś, co przypomina długą igłę. Wydaje się stosunkowo duża.
- Mówiąc obrazowo to odkurzacz wewnątrznaczyniowy. Przy pomocy takiego separatora jeździmy i ułatwiamy wchłonięcie skrzeplin. Jednocześnie w urządzeniu włącza się zasysanie. Taki zabieg trwa do momentu, gdy uzyskuje się efekt kliniczny, czyli do momentu zredukowania skrzeplin, ustabilizowania hemodynamicznego, poprawienia utlenowania. Jednym słowem do momentu, gdy widzimy, że usunęliśmy skrzeplinę w stopniu wystarczającym. Ten zabieg potencjalnie może być powtórzony – zaznacza specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog Andrzej Łabyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej WUM.
Najczęściej potem pacjent, w zależności od stanu zdrowia, zażywa jeszcze leki przeciwkrzepliwe. Czasami zabezpieczony zostaje dodatkowym „filtrem”, który chroni go przed dorzutem zatorowości.
- Zabezpiecza się w ten sposób serce – wyjaśnił dr Łabyk.
Dodał, że jeśli zdarzy się „dorzut” zatorowości w trakcie ostrego epizodu, to śmiertelność pacjentów wynosi 50 proc.
- To jak rzut monetą. Ten filtr to zabezpieczenie czasowe, zakładane na okres intensywnego leczenia, żeby nie było tak, że dajemy medal, bo serce przebiegło maraton, a tutaj znowu trzeba biec kolejny maraton – podsumował kardiolog.
Chapeau bas, ortopedzi!
Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększa się wraz z wiekiem, otyłością, chorobą nowotworową, COVID-19, przyjmowaniem doustnej antykoncepcji, odwodnieniem, długim przebywaniem w bezruchu związanym z podróżą lub urazem, wrodzonymi predyspozycjami – żylną chorobą zakrzepowo-zatorowa. Musimy również bardziej uważać, gdy wcześniej wystąpił u nas taki epizod. Najczęściej to nie jest jedna przyczyna, ale kilka.
- To nie jest tak, że każda kobieta, która stosuje doustną antykoncepcję, ma zakrzepicę, ale jeżeli u niej w rodzinie wystąpił przypadek zakrzepicy, to być może ma tendencję genetyczną - wyjaśnia prof. Pruszczyk.
Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej znacząco rośnie, po zabiegu operacyjnym.
- Jeśli ktoś jest po poważnej operacji brzusznej lub ortopedycznej, to wymaga leczenia profilaktycznego (zabezpieczenie przed skrzepliną). Czapki z głów przed ortopedami, bo oni najlepiej stosują tutaj takie leczenie u pacjentów – podkreślił prof. Pruszczyk.
Jednocześnie dodał, że sama profilaktyka nie daje stuprocentowej skuteczności. Ale zawsze lepiej ortopedę czy chirurga zapytać, czy warto ją zastosować po operacji.
Dlaczego lepiej nie pić alkoholu w samolocie?
Podczas konferencji prasowej pod patronatem Polskiego Towarzystwa Flebologicznego eksperci odnieśli też do tematu długich podróży samolotowych w kontekście większego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Jak wyjaśnił prof. Zbigniew Krasiński, kierownik Kliniki Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angilogii i Flebologii, Instytut Chirurgii UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego (PTF) chodzi tutaj o wymuszoną, siedzącą pozycję ciała, odwodnienie organizmu. Ponadto naczynia krwionośne poszerzają się, równocześnie zmniejsza się stężenie parcjalne tlenu, czyli wymiana gazowa między pęcherzykami płucnymi a krwią i komórkami ciała.
- Wiadomo, że loty w obrębie Europy, czyli takie do czterech godzin są bezpieczne, ale loty transkontynentalne już nie są tak bezpieczne. Był taki znany przypadek młodej dziewczyny lecącej z Australii do Londynu, która wysiadła w Londynie i upadła – miała właśnie zatorowość płucną. Zaleca się nawodnienie, w miarę możliwości chodzenie, unikanie picia alkoholu. W przypadku osób, u których jest stwierdzone podwyższone ryzyko, stosuje się farmakoterapię, wyroby uciskowe – zaznaczył prof. Zbigniew Krasiński.
A co robić, jeśli występują u nas niepojące objawy mogące wskazywać na zakrzepice żył?
- Idealnie byłoby, gdybyśmy mogli zgłosić się jak najszybciej do lekarza, żeby najszybciej mogło być wykonywane badanie potwierdzające albo wykluczając obecność zakrzepicy, czyli badanie dopplerowskie układu żylnego. W przypadku zatorowości płucnej, diagnostyka odbywa się najczęściej w warunkach szpitalnych poprzez wykonanie angio-CT tętnic płucnych. Jeżeli mówimy o tym, gdzie pacjenci powinni się zgłaszać, to tutaj dostrzegam pewien problem. Oczywiście może to być SOR, natomiast, biorąc pod uwagę częste występowanie choroby – jeden do dwóch przypadków na tysiąc populacji na rok – rozmawiamy o bardzo dużej grupie pacjentów - zauważył prof. Tomasz Urbanek z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii Górnośląskie Centrum Medyczne ŚUM w Katowicach, członek zarządu PTF.
Nie ulega jednak wątpliwości, że skrzeplina zmierzająca do serca czy płuc to stan zagrożenia życia.
Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl
