Diagnoza nowotworu u młodego człowieka jest na tyle obciążająca, że często nie myśli się wtedy o odległych skutkach leczenia. Takim skutkiem może zaś być niepłodność, także wtedy, gdy rak zaatakował inne układy niż rozrodczy. Dobra wiadomość jest taka, że warto i najczęściej można się zabezpieczyć, by w przyszłości realizować się w rodzicielstwie.

• POLEĆ
• TWEETNIJ
• UDOSTĘPNIJ
• Pobierz

Zdaniem ekspertów Polskiej Ligi Walki z Rakiem płodność osób, które zachorowały na raka, wciąż jest w Polsce tematem tabu. Choć nowotwory to choroba przede wszystkim osób starszych, to chorują – i to coraz częściej – ludzie młodzi. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów tylko w 2015 roku raka zdiagnozowano prawie u 8 tys. osób poniżej 40 r. ż. Wiele z nich nie ma jeszcze dzieci lub chciałoby mieć ich więcej.

Choroba onkologiczna nie musi tych planów zniweczyć – szczególnie, że są możliwości na zachowanie płodności pomimo leczenia onkologicznego.

Poznaj fakty i mity o niepłodności

Nowotwór a nabyta niepłodność

- Spotykam się w swojej praktyce z pacjentkami, które o swojej chorobie dowiedziały się od ginekologa, kiedy poszły na wizytę przygotowującą do zajścia w ciążę. Wtedy rozpoczyna się walka z chorobą nowotworową pełna wątpliwości, czy jeszcze kiedyś możliwe będzie posiadanie dzieci. Niektóre pacjentki krępują się o to pytać, bo wydaje im się, że walcząc o życie, nie wypada. One muszą wiedzieć, że to nic złego, wręcz przeciwnie, a na dodatek takie myślenie mobilizuje do walki – uważa dr Joanna Kufel-Grabowska z Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, która wraz Polską Ligą Walki z Rakiem przygotowała program „Ochrona płodności chorych na nowotwory”.

Najczęściej to nie choroba nowotworowa, a jej leczenie może spowodować trwałą lub odwracalną niepłodność. 

- Trwała niepłodność jest wówczas, gdy z powodu raka trzeba kobiecie usunąć jajniki lub macicę, a mężczyźnie - oba jądra. Natomiast leczenie systemowe: chemio-, radio- oraz hormonoterapia mogą powodować zaburzenia w funkcjonowaniu układu płciowego, ale także w płodności u obu płci. Dlatego o jej zabezpieczeniu trzeba pomyśleć, zanim rozpocznie się leczenie – tłumaczy specjalistka.

Prof. Jacek Jassem z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i prezes Polskiej Ligi Walki z Rakiem dodaje, że radioterapia narządów rodnych u kobiet oraz naświetlanie jąder u mężczyzn (to ostatnie jednak rzadko się zdarza) również wiążą się z całkowitą utratą płodności.

Kto powinien myśleć o płodności, ZANIM podejmie leczenie raka

Problem z płodnością może pojawić się u osób, które chorują na nowotwory układu rozrodczego. Ale nie tylko.

Prof. Jassem zwraca uwagę, że ryzyko uszkodzenia gonad pod wpływem chemioterapii dotyczy w zasadzie wszystkich nowotworów. Tego rodzaju leczenie, choć konieczne, bo ratuje życie, jest bardzo toksyczne i ma wpływ na komórki rozrodcze.

Jak czytamy na stronie internetowej Instytutu Matki i Dziecka, chemioterapia to bowiem bardzo często uszkadzanie DNA komórek nowotworowych i wskutek tego doprowadzanie do ich śmierci. Ale chemioterapeutyki działają także na zdrowe komórki organizmu, najsilniej na te, które szybko się dzielą. Takimi są komórki rozrodcze: komórki jajowe i plemniki. Wszystko oczywiście zależy zarówno od rodzaju stosowanych leków, długości terapii oraz cech indywidualnych pacjenta czy pacjentki - jednak trzeba tego rodzaju kwestie omówić z lekarzem zanim dojdzie do leczenia.

U kobiet istotny jest oczywiście wiek - okres prokreacyjny kończy się po menopauzie i wówczas w fizjologiczny sposób kończą się ich możliwości zajścia w ciążę. Jeśli chodzi o mężczyzn, bariery wiekowej często nie ma, o ile tylko ich jądra wciąż produkują plemniki. Zdaniem dr Joanny Kufel-Grabowskiej pacjenci w każdym wieku powinni być informowani przez swojego onkologa, że leczenie może upośledzić ich funkcjonowanie seksualne, a także zaburzyć możliwość posiadania potomstwa.

Rak jądra: dobre rokowanie, ale…

Specyficzną grupą chorych są chłopcy i młodzi mężczyźni do 44 lat, którzy cierpią na raka jądra. 
- To choroba, która rokuje bardzo dobrze, niemal 100 proc. tych chorych zostanie wyleczonych – podkreśla lekarka.

Zaznacza jednak, że jej leczenie może upośledzić zdolności prokreacyjne.

- Nie możemy już na początku dorosłego życia zabrać im możliwości posiadania potomstwa  w przyszłości.  Co ważne, leczenie raka jądra dotyczy także dzieci i u nich też należy pomyśleć o zachowaniu płodności - dodaje.

Nowotwory narządów rodnych u kobiet

Drugą dużą grupą, u której podejmuje się interwencję dotyczącą zachowania płodności są młode kobiety, które zachorowały na nowotwory zlokalizowane w narządach rodnych oraz te, które przyjmują chemioterapię mogącą uszkodzić komórki jajowe. 

W niektórych sytuacjach konieczne jest usunięcie narządu rodnego, co oczywiście uniemożliwia zajście w ciążę. Jednak u młodych chorych, we wczesnych stadiach raka szyjki macicy można rozpatrzeć operację oszczędzającą narządy rodne, która pozwoliłaby w przyszłości myśleć o potomstwie.  

Trudniejsza sytuacja jest w przypadku raka trzonu macicy. Czasami jest jednak możliwość odsunięcia w czasie zabiegu usunięcia macicy (do momentu zakończenia prokreacji). Zależy to m.in. od stopnia zaawansowania nowotworu oraz świadomej zgody pacjentki. 

- Oczywiście wymaga to ścisłej współpracy pacjentki z lekarzem i wiąże się z wzajemnym dużym zaufaniem i bardzo częstymi kontrolami onkologicznymi - ale w niektórych sytuacjach jest to możliwe - uważa lekarka.

Działania zabezpieczające płodność trzeba też omówić z kobietami, u których występują mutacje w genach zwiększające ryzyko zachorowania na nowotwory. Wiadomo bowiem, że mutacja w genie BRCA1 wiąże się z 50-80 proc. ryzykiem zachorowania na raka piersi i 45 proc. ryzykiem zachorowania na raka jajnika. 

- Problem polega na tym, że podstawą profilaktyki jest obustronne usunięcie piersi oraz jajników. U pacjentek zdrowych, u których zdiagnozowano taką mutację, oczywiście odwleka się ten zabieg w czasie, aż zakończy ona okres prokreacyjny. Ale trzeba im uświadomić, że myślenie o potomstwie powinno u nich nastąpić wcześniej niż na granicy wieku prokreacyjnego – zaznacza lekarka.

Zdarzają się jednak i takie pacjentki, u których mutacje BRCA1 czy BRCA2 prowokują chorobę znacznie wcześniej, nawet krótko po 20 r.ż. Na nowotwory narządów rodnych zachorować zresztą mogą także młode kobiety nieobarczone tymi mutacjami.

- Tak młode osoby często nie mają dzieci i nawet jeszcze o tym nie myślą. Lekarz musi im jednak wyjaśnić, że trzeba o to zadbać właśnie teraz. Taka chora od początku powinna otrzymać od lekarza jasne informacje i być świadoma zagrożeń i konsekwencji leczenia. Nie można jednak odbierać jej prawa posiadani dzieci. Dlatego wspólnie z Polską Ligą Walki z Rakiem obalamy mity, edukujemy i informujemy o możliwościach – mówi dr Joanna Kufel-Grabowska.

Metody chroniące płodność podczas leczenia onkologicznego

Jak czytamy na stronie jednej z klinik zajmujących się leczeniem niepłodności, pacjentki, które rozważają w przyszłości zajście w ciążę, mają do wyboru trzy możliwości terapeutyczne.

• Zamrożenie (witryfikacja) komórek jajowych

Gamety (komórki rozrodcze) pobrane od pacjentki są zamrażane i przechowywane w bardzo niskich temperaturach do momentu, w którym kobieta zdecyduje się na ich użycie do zapłodnienia in vitro. Oocyty można przechowywać przez wiele lat.

• Mrożenie tkanki jajnika

Po pobraniu fragmentu jajnika z użyciem laparoskopu dochodzi do jego zamrożenia - po zakończeniu leczenia onkologicznego tkankę można rozmrozić w dowolnym momencie i przeszczepić ją pacjentce. Po przeszczepieniu jajniki produkują komórki jajowe nawet przez trzy lata, a kobieta może zajść w ciążę naturalnie.

• Zamrożenie zarodków

Przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego od pacjentki pobiera się komórki jajowe. Następnie zapładnia się je nasieniem partnera metodą in vitro. Powstałe w ten sposób  zarodki zamraża się aż do czasu, gdy pacjentka wyzdrowieje.

Jeśli to konieczne, możliwa jest nawet stymulacja jajeczkowania, choć panuje nieprawdziwe przekonanie, że podawanie hormonów pacjentce chorej na raka jest przeciwwskazane. Tymczasem wszystko zależy od indywidualnej oceny sytuacji konkretnej pacjentki.

Jeśli chodzi o mężczyzn stosuje się tzw. kriokonserwację, czyli przechowywanie odpowiednio spreparowanego nasienia w ciekłym azocie. Oczywiście zabieg pobrania nasienia należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego. Tak zamrożone nasienie przetrwać może wiele lat. Po rozmrożeniu gamety mogą zostać użyte do zabiegu domacicznej inseminacji lub zapłodnienia pozaustrojowego.

Czy ciąża po leczeniu onkologicznym jest bezpieczna?

Leczenie onkologiczne odsuwa moment rodzicielstwa na później, a w trakcie leczenia chorym zaleca się stosowanie antykoncepcji, aby nie doszło do nieplanowanej ciąży w trakcie agresywnego leczenia. 

Często zakończenie leczenia to wciąż nie jest jeszcze dobry moment na zachodzenie w ciążę, więc tę decyzję trzeba odsunąć o miesiące, a nawet o lata. Zdaniem dr Joanny Kufel-Grabowskiej chory powinien dowiedzieć się o tych sprawach na początku leczenia, żeby potem nie był zaskoczony i rozczarowany.

- Trzeba to jednak jasno powiedzieć: ciąża po zakończonym leczeniu onkologicznym jest możliwa i bezpieczna. Pacjentki bardzo często pytają, czy huśtawka hormonalna towarzysząca ciąży i połogowi nie spowoduje, że choroba powróci. Odpowiedź brzmi: nie. Toczyły się i toczą na całym świecie badania, z których wynika, że ciąża po leczeniu onkologicznym jest bezpieczna. W niektórych uzyskiwano nawet wyniki dłuższego przeżycia tych chorych, które zostały matkami po leczeniu – dodaje.

Oncofertility? Co to takiego?

Na zachodzie zabezpieczenie płodności u pacjentek poddawanych terapii mogącej upośledzać potencjał rozrodczy zyskało już swoją nazwę – oncofertility. USA w 2015 roku uznało ją nawet za odrębną specjalizację medyczną. W Polsce nadal nie ma dla tego terminu polskiej nazwy. I wciąż jeszcze nie każdy lekarz rozpoczynając leczenie onkologiczne dba o płodność  pacjentów.

Dlatego Polska Liga Walki z Rakiem postanowiła zająć się tym zagadnieniem i we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rozrodu i Embriologii przygotowała program „Ochrona płodności chorych na nowotwory”.

Jego celem jest m.in. poprawa dostępu chorych na nowotwory do wszelkich procedur medycznych związanych z zachowaniem płodności.

- Chcemy, by każdy chory, który wyrazi taką chęć, miał możliwość nieodpłatnego skorzystania z tych metod. Nie będzie to jednak możliwe bez edukacji lekarzy i innych pracowników medycznych, którzy mają poprowadzić chorych przez ten proces, jak i samych pacjentów, którzy muszą wiedzieć o takich możliwościach i mieć przekonanie o ich bezpieczeństwie. Warto także edukować społeczeństwo, by rozumiało, że to możliwe i nie szkodliwe - nie zwiększy ryzyka nawrotu choroby – mówi prof. Jacek Jassem, współtwórca programu.

Zgodnie z projektem każdy chory na nowotwór od lekarza prowadzącego uzyska dwa rodzaje informacji: na temat możliwości powikłań funkcji rozrodczych związanych z leczeniem onkologicznym oraz na temat możliwości zastosowania technik zachowania płodności i wspomaganego rozrodu. W ośrodkach onkologicznych dostępne będą ulotki zawierające podstawowe informacje na temat projektu, które będą zawierały odnośniki do stron internetowych oraz numer telefonu infolinii, gdzie chory będzie mógł uzyskać szczegółowe informacje. 

- Chcielibyśmy także, aby w każdym ośrodku onkologicznym znajdował się opiekun - najczęściej pielęgniarka lub położna dedykowana chorym w wieku rozrodczym, którzy chcą zasięgnąć  informacji na temat tych możliwości. Będzie ona przeszkolona w tym kierunku, tak aby potrafiła przekazać informacje dedykowane konkretnemu choremu. Taki opiekun będzie niejako czuwał nad pacjentem, opiekował się nim w razie takiej potrzeby. Ponieważ bardzo często tak trudne informacje jak diagnoza onkologiczna czy szczegóły dotyczące leczenia nie są przez chorych przyswajane na pierwszej wizycie, chcemy, żeby opiekun skontaktował się z chorym po raz kolejny za jakiś czas. Jeśli po takiej rozmowie chory wyrazi taką chęć, został skontaktowany z kliniką rozrodczości, najbliżej jego miejsca zamieszkania – opowiada dr Joanna Kufel-Grabowska z Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, w którym prowadzony jest pilotaż programu.

Wyznaczony będzie także ośrodek, w który uruchomiona zostanie infolinia. Będą mogli tam dzwonić wszyscy chorzy na nowotwory zainteresowani zagadnieniem zachowania płodności. Wyszkolona osoba przeprowadzi z nimi krótką rozmowę i pokieruje go do najbliższego ośrodka ginekologicznego, a nawet umówi taką wizytę, jeśli nie zrobi tego wcześniej opiekun.

- Pilotażowo program już działa w Poznaniu, ale chcielibyśmy, aby docelowo był dostępny we wszystkich większych ośrodkach onkologicznych. Próbujemy teraz zdobyć środki na to, aby go rozwinąć. Mamy już firmę, która będzie bezpłatnie wykonywała techniki wspomaganego rozrodu dla chorych do 18 r. ż. Ale chcemy ten program rozszerzyć także na inne grupy chorych. Będziemy namawiać władze samorządów, aby wspomogły nasze działania, by do programu mogło dołączyć jak najwięcej osób. Pamiętajmy, że chorzy na nowotwory to nie są ludzie, którzy nie mogą zajść w ciążę, choroba najczęściej nie wyklucza takiej możliwości tylko trzeba im stworzyć warunki, aby to było możliwe – zamrozić zarodek, nasienie czy fragment jajnika. I o to będziemy teraz zabiegać” – mówi prof. Jacek Jassem.

Monika Wysocka, Zdrowie.pap.pl

Źródła:

Tekst powstał na podstawie wykładu dr Joanny Kufel-Grabowskiej z Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu wygłoszonego podczas Letniej Akademii Onkologicznej, która odbyła się w sierpniu 2019r w Warszawie.
Materiały Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej

Strona internetowa Instytutu Matki i Dziecka na temat leczenia onkologicznego

Informacje Kliniki Invimed