Neutropenia – groźny skutek uboczny chemioterapii
Leki przeciwnowotworowe są toksyczne i powodują wiele skutków ubocznych u chorych. Jednym z nich jest neutropenia, czyli zmniejszenie liczby białych krwinek odpowiedzialnych za odporność organizmu.
– Działania niepożądane chemioterapii są szerokie i mogą dotyczyć każdego narządu. Najbardziej wrażliwe na cytostatyki są nowotwory najszybciej proliferujące i podobnie jest z komórkami prawidłowymi: najbardziej wrażliwe są komórki tych narządów, które najszybciej się dzielą, a więc komórki przewodu pokarmowego, szpiku kostnego, mieszków włosowych i gonad – mówi dr n.med. Rafał Czyżykowski z Kliniki Chemioterapii Nowotworów UM w Łodzi.
Jednymi z najczęstszych są powikłania hematologiczne, czyli dotyczące szpiku kostnego. Większość cytostatyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory powoduje uszkodzenie ukierunkowanych komórek krwiotwórczych, stąd objawy zahamowania aktywności szpiku kostnego pojawiają się dość wcześnie po wdrożeniu leczenia przeciwnowotworowego.
U większości chorych już po kilku dniach po rozpoczęciu chemioterapii obserwuje się cytopenie – przede wszystkim małopłytkowość i neutropenię. Z powikłaniami hematologicznymi łączy się pojęcie nadiru. To okres, w którym dochodzi do najgłębszego zmniejszenia liczby krwinek. Dzieje się to zazwyczaj między 8 a 14 dniem po podaniu cytostatyków. Najczęściej po tym czasie następuje samoistna regeneracja szpiku i powrót wskaźników krwi do normy.
Eksperci i przedstawiciele organizacji pacjenckich wskazali najpilniejsze potrzeby w hematoonkologii
Sytuacja pacjentów hematoonkologicznych w Polsce i białe plamy w dostępie do terapii w poszczególnych chorobach były głównymi tematami konferencji „Priorytety w hematoonkologii”, zorganizowanej z inicjatywy Fundacji Carita przy partnerstwie HematoKoalicji. Uczestnicy dyskusji omawiali m.in. możliwości leczenia chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL), chłoniaka Hodgkina, przewlekłej białaczki limforcytowej czy szpiczaka plazmocytowego. Zwrócili również uwagę na niezwykle ważną rolę profilaktyki u tych pacjentów.
Neutropenia, czyli zmniejszenie liczby neutrofili we krwi obwodowej poniżej wartości uznanej za prawidłową, nie zawsze jest zjawiskiem groźnym. Pierwszy i drugi stopień neutropenii zazwyczaj nie stanowi problemu dla chorych, nie zawsze jest nawet przeciwwskazaniem do podania chemioterapii. Głęboka neutropenia (trzeciego czy czwartego stopnia) może być jednak niebezpieczna, a nawet zagrażać życiu chorego.
Co ma wpływ na wystąpienie neutropenii?
Częstość występowania i głębokość neutropenii zależy od wielu czynników. Część z nich związanych jest z samym pacjentem – liczy się wiek chorego, stopień odżywienia, stan sprawności, obecność chorób współistniejących, stopień zaawansowania nowotworu. To wszystko wpływa na mniejsze lub większe zdolności regeneracyjne i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Najistotniejsze są czynniki związane z chemioterapią. Niektóre leki wiążą się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia neutropenii. Znaczenie ma dawka i częstość podawania, a także liczba leków w schemacie – im bardziej rozbudowany, tym ryzyko wystąpienia neutropenii i jej ciężkość jest większa.
Niestety wraz z postępem leczenia nowotworowego ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych dotyczących szpiku jest większe. Dodatkowe leczenie p/nowotworowe, zwłaszcza radioterapia (szczególnie ta na obszar kości płaskich) wiąże się ze zmniejszeniem zdolności regeneracyjnych szpiku kostnego, a to oznacza większe ryzyko wystąpienia neutropenii po chemioterapii.
Także inne leki przeciwnowotworowe wiążą się z ryzykiem neutropenii – są to np. inhibitory CDK4/6, inhibitory PARP i koniugat. Neutropenia może wynikać także z innych przyczyn – polekowej aplazji szpiku, autoagresji czy z wyparcia szpiku przez nowotwór. Neutropenia częściej pojawia się u chorych z niedoborami witaminowymi. Dlatego w przypadku występowania neutropenii o nieznanej przyczynie warto przeprowadzić diagnostykę różnicową z uwzględnieniem np. niedoborów kwasu foliowego czy witaminy B12.
Dlaczego neutropenia jest taka groźna?
– U większości chorych neutropenia przebiega bezobjawowo i nie wymaga leczenia. Jednak może być ona niebezpieczna, gdyż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia infekcji, a te przy obniżonej odporności przebiegają ciężej, częściej również zagrażają życiu. Inną konsekwencją długotrwałej lub powikłanej neutropenii może być zmniejszenie skuteczności leczenia przeciwnowotworowego, np. na skutek opóźnień w podawaniach kolejnych cykli chemioterapii – mówi dr Czyżykowski.
Należy pamiętać, że u chorych z neutropenią objawy infekcji częściej są mniej nasilone, gdyż odczyn zapalny jest mniejszy. Na przykład w sytuacji zapalenia płuc zmiany mogą być niewidoczne w badaniu rentgenowskim. Również objawy związane z uszkodzeniem skóry mogą być mniejsze.
– Takich chorych trzeba szczególnie wnikliwie diagnozować pod względem źródła infekcji – zwraca uwagę lekarz.
Niebezpieczna gorączka
Najważniejszym problemem u chorych, u których występują działania niepożądane leczenia onkologicznego jest gorączka neutropeniczna. Jest to stan, w którym neutropenii czwartego stopnia (liczba neutrofili mniejsza niż 500 w mikrolitrze) towarzyszy gorączka. Diagnozuje się ją zazwyczaj w okresie nadiru.
– Jeśli jednak przed nadirem, np. w szóstej, siódmej dobie po chemioterapii u chorych występuje gorączka, również powinniśmy ocenić poziom neutrocytów. Jeśli jest ich w mikrolitrze mniej niż 1000, ale więcej niż 500 (trzeci stopień) i możemy spodziewać się, że neutropenia będzie się nasilała wraz ze zbliżaniem się do nadiru, to również można rozpoznać gorączkę neutropeniczną. Znajomość kryteriów rozpoznania, procedur diagnostycznych i terapeutycznych jest o tyle ważna, że gorączka neutropeniczna, choć występuje u kilku procent chorych, to u 10 proc. z nich może skończyć się śmiercią – mówi dr Czyżykowski.
Radioterapia konieczna, a skutki uboczne można skutecznie łagodzić
Ok. 90 proc. chorych onkologicznie przejdzie napromienianie. W żadnym razie nie należy bać się radioterapii - ratuje życie, choć nie da się ukryć, że miewa skutki uboczne. Ale mogą być lżejsze, gdy pacjent wie, co go czeka, oraz to, że na napromienioną skórę nie stosuje się przeżytków jak np. rywanol czy spirytus salicylowy. Ważna jest też odpowiednia dieta!
Poza gorączką chorzy z neutropenią zazwyczaj nie mają innych objawów. W badaniach obrazowych czy posiewach krwi nie znajdziemy źródła infekcji – to grupa chorych o względnie dobrym rokowaniu. U części chorych (ok. 10–25 proc.) występuje bakteriemia, czyli obecne są kolonie bakterii we krwi, a u około 20–30 proc. chorych występują cechy infekcji: najczęściej zapalenie płuc, infekcja skóry, tkanek miękkich, a także w obrębie przewodu pokarmowego. U tych chorych rokowanie jest złe, a przebieg choroby jest szczególnie ciężki.
Gorączkę mogą wywołać bakterie gram dodatnie – te wiążą się z niską śmiertelnością (ok. 5 proc.) – lub bakterie gram ujemne, które stanowią duże zagrożenie życia (śmiertelność ok. 18 proc.).
Aby podjąć decyzję o dalszym postępowaniu u chorego z neutropenią, konieczna jest ocena ryzyka powikłań. W tym celu wykorzystuje się np. skalę MASCC.
– Duże ryzyko występuje także u chorych z długotrwałą i głęboką neutropenią, leczonych z powodu nowotworów układu krwiotwórczego, w niestabilnym stanie klinicznym, w zaawansowanym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi – wymienia onkolog.
U wszystkich chorych z gorączką neutropeniczną konieczna jest antybiotykoterapia. Część chorych może otrzymywać leczenie doustne w domu, część będzie wymagała hospitalizacji i leczenia dożylnego.
Monika Grzegorowska, zdrowie.pap.pl
Źródło: Akademia Pielęgniarstwa Onkologicznego „Łagodzenie objawów ubocznych terapii onkologicznej”, 13.05.2024 r.
