Poważna choroba plus zaburzenia snu. Co robić?

Zaburzenia snu w przebiegu ciężkiej choroby to olbrzymi problem, ale próbujmy najpierw niefarmakologicznych sposobów. Dodatkowe leki mogą czasami wyrządzić więcej szkody niż pożytku – ostrzega dr n. med. Marcin Janecki z Zakładu Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz Hospicjum Miłosierdzia Bożego w Gliwicach.

Rys. Krzysztof "Rosa" Rosiecki

Jak często bezsenność dotyczy chorych onkologicznie?

Bezsenność to subiektywne uczucie niewystarczającej ilości snu, co powoduje że chory czuje się niewyspany, a w rezultacie gorzej funkcjonuje w ciągu dnia. To bardzo powszechny problem wśród chorych przewlekle - dotyczy nawet 60 -70 proc. pacjentów z chorobami nowotworowymi, większości pacjentów z chorobą Parkinsona, 30-40 proc. z niewydolnością serca, bardzo dużej grupy pacjentów z zaburzeniami oddechowymi. My w naszym ośrodku zajmujemy się przede wszystkim chorymi onkologicznie, ale są to zwykle pacjenci starsi z wieloma schorzeniami współtowarzyszącymi, stąd mamy pełniejszy przegląd pojawiających się zaburzeń snu.

Są nowotwory, które bardziej predysponują do bezsenności?

Tak. W nowotworach piersi, prostaty, płuc, przewodu pokarmowego oraz zlokalizowanych w obszarze głowy i szyi bezsenność zdarza się częściej niż w przypadku innych nowotworów. To nowotwory, które są psychicznie gorzej odbierane. Ale na to zaburzenie wpływa wiele różnych czynników.

Co na przykład?

Znaczenie mają czynniki środowiskowe, występowanie chorób psychicznych, współchorobowość, czynniki genetyczne czy somatyczne, np. w przypadku nowotworów płuc kłopotem są duszności i/lub kaszel, które utrudniają spokojne oddychanie i nie pozwalają chorym spać. Mogą też występować czynniki polekowe – niektóre leki wywołują nadmierną senność, nawet narkolepsję, ale są i takie, które sprawiają, że chory gorzej zasypia, albo wybudza się wielokrotnie lub budzi zbyt wcześnie i już nie może zasnąć. Wiele zależy od tego, gdzie przebywa chory i czy mam tam możliwość przestrzegania higieny snu. Na przykład na oddziale wpływ na sen mają różnorodne czynniki zewnętrzne – albo jest za jasno, albo za głośno, cykają zegary, czasem personel przeprowadza w nocy obchód, czasem ktoś ma jakiś problem i trzeba mu pomóc, zapala się światło na sali i tak dalej. Z danych literaturowych i publikowanych badań dotyczących pacjentów z chorobami nowotworowymi wiemy, że np. kobiety z nowotworami piersi budzą się często w nocy z powodu potrzeby wypróżnienia się. To dość zaskakujące, bo prędzej pomyślelibyśmy, że to problem pacjentów z nowotworem prostaty. Tym co przeszkadza jest także: ból, kaszel, chrapanie, zaburzenia hormonalne, koszmarne sny.

Dużo tych czynników. 

Trzy noce bez snu w tygodniu – czy to już bezsenność?

Problemy ze snem przez więcej niż trzy noce w tygodniu utrzymujące się przez miesiąc, przy jednoczesnych kłopotach z funkcjonowaniem w dzień to znak, że trzeba iść do lekarza.

Ważne, by do każdego pacjenta podchodzić indywidualnie - nie da się bowiem generalizować: w tym nowotworze problemem jest bezsenność, a w innym częste wybudzanie się. Ale chciałbym jeszcze dodać coś, o czym rzadko się mówi – ten problem dotyczy także opiekunów osób chorych - ponad 70 proc. z nich również cierpi na bezsenność lub jakieś zaburzenia snu, bo są zestresowani, zbyt przemęczeni, czuwają albo muszą wstawać w nocy obsługiwać chorego lub dlatego, że ich podopieczny nie śpi.

Co więc możemy zrobić, by chory mógł lepiej spać? Jak widać to ważne i dla chorych i dla ich opiekunów…

Podstawową i najważniejszą kwestią, na którą zwracają uwagę badacze snu to leczenie niefarmakologiczne. Leki powinno się wprowadzać wtedy, gdy już sobie nie radzimy, są zarezerwowane dla przypadków trudnych. Oczywiście dużo łatwiejsze jest zastosowanie farmakoterapii: pacjent skarży się, że nie może spać, przepisujemy leki, wysyłamy go do domu i mamy czyste sumienie. Polecałbym jednak najpierw popracować nad higieną snu, to zazwyczaj są proste rzeczy. Oczywiście nie wszystko u każdego da się zrobić, ale warto spróbować.

Jakie działania ma Pan konkretnie na myśli? 

Na przykład stała pora udawania się na spoczynek. To w zasadzie nie powinno być trudne ani w domu ani na oddziale. Szczególnie na oddziale powinno być nawet łatwiejsze, bo tam funkcjonuje się według stałego schematu: np. o 6.00 zaczyna się dzień, o 20.00 się kończy.
Druga rzecz to unikanie zbyt długiego leżenia w łóżku - to bardzo istotne, ale jest możliwe tylko u pacjentów aktywnych, którzy są we w miarę dobrej kondycji fizycznej.

Zresztą kondycja fizyczna to jeden z najważniejszych czynników higieny snu. Jeżeli pacjent zalega w łóżku jest bardzo słaby, a takie osoby zdecydowanie gorzej śpią, mają większe problemy z zasypianiem. Dobrze jest więc w dzień zadbać o trochę aktywności fizycznej, oczywiście jeżeli to możliwe.

Kolejna rzecz - nie zmuszanie się do spania - jeżeli nie chce się spać, trudno nie śpimy, ale też musimy powstrzymywać się od drzemek w ciągu dnia. To bywa trudne, bo to też kwestia tego, co się wokół chorego dzieje. Na oddziale bywa łatwiej niż w domu, ponieważ najczęściej do 15.00- 16.00 jest ciągły ruch - ciągle się coś dzieje, ktoś wchodzi, pacjenci są poddawani jakiejś aktywności, dostają leki, są badani. W domu często pacjenci pozostawieni są sami sobie, bo opiekun na przykład wychodzi do pracy i do 15.00 go nie ma. Albo zrobi co trzeba koło chorego i idzie zająć się swoimi sprawami do pokoju obok.

Jest też taka zasada, dla chorych aktywnych: jeżeli leżymy w łóżku 15 minut i nie możemy zasnąć, powinniśmy wstać, wyjść z sypialni, przejść do pokoju i czymś się zająć: posiedzieć, pooglądać telewizję, poczytać książkę - do momentu aż nie zachce nam się spać, dopiero wtedy wracamy do łóżka. Ta zasada obowiązuje do zaśnięcia, czyli jeżeli przez całą noc nie możemy spać, to przez całą noc powtarzamy tą procedurę. Pierwsza noc będzie nieprzespana, ale już drugiej, chociażby ze zmęczenia, powinno się udać zasnąć.

Praca w nocy niebezpieczna dla zdrowia

Około 15-20 procent osób czynnych zawodowo Europejczyków pracuje na zmiany, w tym także w nocy. Badania wykazują, że taki tryb życia powoduje zaburzenie naturalnego rytmu, co z kolei może mieć wiele negatywnych skutków dla zdrowia.

Kolejna rzecz to unikanie kofeiny, kawy i alkoholu, a także wzmożonego wysiłku fizycznego tuż przed snem i dbanie o regularne pory posiłków. Ważne jest też zadbanie o warunki snu: ciszę, odpowiednią temperaturę, zaciemnienie. Dobrze byłoby usunąć zegary z sypialni, żeby tykanie nie przeszkadzało w zasypianiu i żeby chory nie patrzył w kółko na wolno przesuwające się wskazówki, bo to pobudza, a nie uspokaja. Jednak o ile w domu to jest możliwe, w przypadku oddziałów już niespecjalnie - zegary są konieczne i dla chorych i dla personelu.

To są proste niefarmakologiczne metody, które można zastosować prawie wszędzie i dopiero jeżeli one nie działają, można rozważyć stosowanie leków nasennych. Dlaczego tak rygorystycznie ocenia Pan stosowanie farmakoterapii w leczeniu bezsenności?

W mojej opinii za często i zbyt łatwo sięgamy po leki, które potencjalnie mogą spowodować więcej złego niż dobrego, szczególnie u pacjenta starszego, z wieloma współistniejącymi chorobami (nowotwory, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, cukrzyca itd.). Takie osoby zwykle zażywają równocześnie wiele leków, które jak wiemy mogą wchodzić między sobą w niekorzystne interakcje i dawać działania niepożądane. Trzeba więc rozważyć wiele zmiennych. I na pewno nie robić tego samemu. Pamiętajmy, że nawet preparaty dostępne bez recepty powinny być stosowane po konsultacji z lekarzem - nie każdy dla każdego się nadaje, nie u każdego będzie skuteczny, bo to zależy od sytuacji klinicznej pacjenta, od chorób towarzyszących, innych stosowanych leków. Wiele leków powszechnie przepisywanych w przypadku bezsenności należy bardzo ostrożnie łączyć z opioidowymi ponieważ wchodzą we wzajemne reakcje, które mogą skutkować bardzo nieprzyjemnymi i czasami groźnymi powikłaniami leczenia. Ważne jest dobranie odpowiedniego preparatu do konkretnej sytuacji i konkretnego pacjenta.

Ale oczywiście, jeżeli niewyspanie chorego jest cały czas duże i stanowi dla niego problem, obniża jego jakość życia, to jest to podstawa do rozpoczęcia farmakoterapii.

Rozmawiała Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl