W leczeniu astmy są możliwości, zawodzi system
Autorka: Monika Grzegorowska
Ekspert: prof. Maciej Kupczyk
Mamy świetne leki do leczenia astmy, ale gorzej jest z edukacją i to zarówno pacjentów, jak i lekarzy, przez co chorzy przerywają terapie, albo nadużywają leków ratunkowych, co ma dla nich poważne konsekwencje zdrowotne. Szwankuje też program leczenia biologicznego, który jest niezwykle skutecznym, ale nieoptymalnie wykorzystywanym narzędziem w leczeniu astmy ciężkiej – uważa prof. Maciej Kupczyk, Prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego kadencji 2021–2024.
Jak dużo osób choruje na astmę?
Badania epidemiologiczne szacują, że w Polsce na astmę cierpi od ok. 7-12 proc. populacji. Ta rozbieżność danych pokazuje nam też pewne uwarunkowania praktyczne - więcej osób (ok. 12.proc) to populacja ludzi młodych, mieszkających w dużych miastach, a około kilku procent to populacje mieszkające bardziej na terenach wiejskich. Szacuje się, że pod opieką NFZ-u jest ponad 2 miliony osób chorujących na astmę oskrzelową, czyli z już rozpoznaną postacią choroby.
Łatwo ją zdiagnozować?
Jak w przypadku wielu chorób przewlekłych, które stanowią problem populacyjny nie jest to rozpoznanie zero-jedynkowe. Opiera głównie na wywiadzie i szeregu badań dodatkowych.
Warto też zaznaczyć, że mamy dwie postacie astmy: astmę wczesnodziecięcą, która jest uwarunkowana skłonnością do alergii, często współistniejącą z innymi chorobami alergicznymi. W obrazie tzw. marszu atopowego u dziecka najczęściej na początku występuje atopowe zapalenie skóry, później alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa, ok. 5-7 roku życia dołącza się kaszel, duszności, świsty. Jeśli te objawy utrzymują się dłużej, nie reagują na podstawowe leczenie objawowe i widać, że epizody infekcji wirusowych ze świstami powtarzają się – powinno nas to zaniepokoić. Jeśli dodatkowo wpisuje się to w charakterystyczny obraz atopii, z współwystępowaniem innych dolegliwości, a u dziecka występują alergie na alergeny pokarmowe czy wziewne, to rozpoznanie astmy jest niemal pewne.
I drugi fenotyp to astma rozpoczynająca się w wieku dorosłym, zazwyczaj ok. 40 roku życia, nie zawsze współistniejąca z alergiami, a przez to trudniejsza do rozpoznania.
O ile o wczesnodziecięcej postaci astmy lekarze zazwyczaj pamiętają, bo stanowi bardzo charakterystyczny punkt w rozwoju marszu atopowego, o tyle astma u dorosłych rozpoczyna się dość nagle, już w dojrzałym wieku i nie zawsze taka diagnoza przychodzi do głowy jako pierwsza.
Co jeszcze na nią wskazuje?
W przypadku astmy u dorosłych typowa jest współchorobowość z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, z polipami nosa, niekiedy z nadwrażliwością na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Kłopot polega na tym, że taki pacjent często choruje, ma infekcje, które nazywa zapaleniami oskrzeli. Charakterystyczne jest to, że one trwają długo, a kaszel, duszności, świty, męczą go jeszcze wiele dni, albo nawet tygodni po takiej infekcji. Nie działają leki objawowe zlecane w okresie infekcji, a tym bardziej antybiotyki. Taki obraz kliniczny powinien nasunąć nam podejrzenie rozpoznania astmy u osób dorosłych.
Jak dziś leczymy astmę?
To jednostka chorobowa, która wymaga leczenia zindywidualizowanego, przede wszystkim dlatego, że ma różne stopnie ciężkości. Lekarze posługują się międzynarodowymi standardami GINA – i właśnie 6 maja, w Światowy Dzień Astmy, zostanie opublikowana najnowsza ich aktualizacja.
Mamy dwie grupy leków, które proponujemy w leczeniu astmy. Podstawą jest leczenie przeciwzapalne, które pozwala nam kontrolować chorobę, najczęściej są to glikokortykosteroidy wziewne. Mogą być one w małej, średniej lub dużej dawce, w zależności od nasilenia procesów zapalnych toczących się w drogach oddechowych oraz od obrazu klinicznego.
Druga grupa to leki bronchodylatacyjne, czyli rozkurczające ostrzela. I tutaj też mamy do wyboru leki krótko i długodziałające.
W praktyce najczęściej stosowane są preparaty złożone, tzw. combo, czyli połączenie dwóch lub trzech leków w jednym opakowaniu. To bardzo ułatwia pacjentom farmakoterapię, bo w jednej inhalacji zażywają wszystkie potrzebne im leki. To sprzyja compliance, czyli stosowaniu się do leczenia.
Jak w każdej chorobie przewlekłej, a taką jest astma, zależy nam na tym, żeby wcześnie i prawidłowo rozpoznać, a potem dobrze leczyć pacjenta, łącznie z tym, żeby wdrożyć leczenie typowych współchorobowości, by leczyć pacjenta holistycznie.
Czym jest projekt e-recepty 2.0?
Przy rozpoznaniu astmy ciężkiej, kiedy pacjent nie jest optymalnie kontrolowany, ma zaostrzenia, korzysta ze sterydów systemowych, często nadużywa leków objawowych, tzw. ratunkowych, które rozkurczają mu oskrzela. Głównym celem projektu jest wspieranie pracy lekarza, głównie POZ, ale przede wszystkim ograniczenie nadużywania leków z grupy SABA (krótko działające β2-mimetyki) oraz dGKS (doustne glikokortykosteroidy) przez chorych. Zgodnie z projektem lekarz, do którego pacjent trafia, powinien dostać informację, że dany pacjent wykupił do tej pory na przykład więcej niż 3 opakowania leku ratunkowego w tym roku, albo miał już dwa kursy sterydów systemowych. W systemie pojawi się informacja zwrotna dla lekarza, jako ostrzeżenie, że ten pacjent sięgnął już limitu, który powinien stanowić dla lekarza prowadzącego sygnał alarmowy.
Astma u dzieci: objawem nie zawsze jest kaszel
Nawet u 90 proc. dorosłych astmatyków ich chorobę można było wykryć jeszcze wtedy, kiedy chodzili do przedszkola. Opóźnienie diagnozy i zaniechanie leczenia na tym wczesnym etapie choroby to zmniejszenie szansy, że rozwój płuc będzie prawidłowy. To zaś wróży kolejne kłopoty.
To oznacza, że nie będzie mógł wypisać kolejnego leku?
Nie, to raczej prośba do lekarza, aby zastanowił się, czy taki pacjent nie wymaga skierowania go do specjalistycznego ośrodka na pogłębioną diagnostykę różnicową i ewentualnie włączenia do programu leczenia astmy ciężkiej. Dzięki temu być może nie będzie musiał stosować sterydów systemowych
Czemu to takie ważne?
Bo sterydy w dużych ilościach mogą prowadzić do powikłań, takich jak osteoporoza, zaćma, jaskra, złamania patologiczne, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca posterydowa. Warto – jeśli można – zapobiegać im, niż potem je leczyć.
Projekt Recepta 2.0 ma na celu wcześniejsze rozpoznanie i wyłapanie w systemie pacjentów, którzy z powodu swoich dolegliwości błąkają się od jednego lekarza do drugiego. Potrzebujemy informacji zwrotnej, co się z tym pacjentem dzieje. Na razie nam tego brakuje.
Obok nadużywania leków w astmie problemem jest chyba także przerywanie terapii?
Leki na astmę mają problem z własnym sukcesem. Po prostu są tak skuteczne, że pacjent po pierwszych dwóch, trzech dniach ich stosowania zaczyna czuć się doskonale, nie ma żadnych objawów choroby, często więc myśli, że już nie musi dalej brać leków. A to niestety jest choroba, która najczęściej wymaga systematycznego leczenia. I właśnie ta systematyczność jest tu kluczem sukcesu w jej leczeniu.
Nie tylko w najcięższej postaci tej choroby, ale na każdym jej poziomie mamy problemy z tak zwanym compliance czyli współpracą z lekarzem, z adherence, czyli przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych oraz z umiejętnością stosowania leków wziewnych.
To trudne?
W astmie stosujemy leki podane w postaci inhalacyjnej, a mamy kilkadziesiąt różnych rodzajów inhalatorów. Każdy wymaga odpowiedniej techniki zażycia leku, więc faktycznie bywa to dla pacjentów problematyczne. Dlatego potrzebna jest edukacja - uczymy lekarzy jak postępować w tej chorobie, począwszy od studentów po specjalistów - alergologów, pulmonologów, specjalistów medycyny rodzinnej. Organizujemy webinary i szkolenia we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej, z towarzystwami pacjenckimi, z grupami pacjentów, którzy później prowadzą szkoły dla pacjentów z astmą - tam pacjenci pokazują pacjentom jak prawidłowo inhalować lek. Z okazji Światowego Dnia Astmy organizowanego lokalnie przez PTA i Koalicję na rzecz Leczenia Astmy organizujemy dla pacjentów darmowe porady. Chcielibyśmy też prosić płatnika - i były takie rozmowy prowadzone - żeby wprowadzić wizyty edukacyjne. Prawidłowa technika zażycia leków, rzucenie nałogu palenia w tytoniu, szczepienia – te podstawowe punkty edukacji prozdrowotnej powinny być prowadzone w poradniach specjalistycznych i mogłaby to robić pielęgniarka.
Leczenie biologiczne szansą dla chorych na astmę ciężką
W Polsce jest około 38 tys. pacjentów z astmą ciężką. Nadzieją dla nich jest leczenie biologiczne, jednak korzysta z niego tylko 7 proc. chorych (średnia unijna to 15 proc.). Możliwość poszerzenia dostępu do tej formy terapii była przedmiotem dyskusji podczas konferencji „Leczenie astmy ciężkiej w Polsce. Gdzie jesteśmy, a gdzie chcemy być?”, która odbyła się 8 grudnia w Hotel Polonia Palace w Warszawie.
Leki są, na czym więc polega problem?
Przy tzw. piątym stopniu leczenia, u pacjentów z bardzo ciężką astmą, nawet wysokie dawki sterydów wziewnych bywają niewystarczające. Pomimo leczenia, pacjenci mają częste zaostrzenia choroby, często trafiają do szpitala, często korzystają z pomocy pogotowia ratunkowego, SOR-u, mają wiele nieplanowanych wizyt lekarskie. A częste zaostrzenia oznaczają zazwyczaj kolejne wysokie dawki sterydów systemowych, co ma swoje konsekwencje. Dlatego na tym etapie powinniśmy rozważyć włączenie leczenia biologicznego, które w Polsce dostępne jest w ramach programów lekowych.
Program terapii biologicznej nie jest w Polsce nowością, istnieje już od kilkunastu lat…
To prawda, leczenie biologiczne jest olbrzymim sukcesem, bo dzięki niemu nawet najciężej chorzy mają możliwość opanowania choroby. Tymi nowoczesnymi lekami jesteśmy w stanie cofnąć się kilka kroków wstecz, jeśli chodzi o potrzebę intensywności leczenia. Mówiąc kolokwialnie, ci pacjenci wracają do żywych: nie mają zaostrzeń, nie muszą trafiać do szpitala, nie muszą brać sterydów systemowych. To dla nich przełom.
W Polsce, jak już wspomniałem, zgodnie ze standardami GINA, mamy dostępnych pięć leków, wszystkie, które chcielibyśmy u pacjentów zastosować.
To gdzie tkwi błąd?
Mówiąc krótko: w konstrukcji tego programu. Programy lekowe prowadzone są wyłącznie w ośrodkach referencyjnych, specjalistycznych. W Polsce mamy ponad 60 takich ośrodków i są dość równomiernie rozłożone na terenie całego kraju. W ramach programu leczonych jest obecnie ponad cztery tysiące pacjentów. Z jednej strony może to wydawać się dużo, jednak biorąc po uwagę dane epidemiologiczne, nie wygląda to już tak dobrze. W Polsce ok. 3,5 proc. populacji astmatyków, czyli około 40 tysięcy osób cierpi na ciężką postać astmy, a z tego tylko 10 proc. jest leczonych biologicznie. Możliwości są dużo większe, bo ośrodków jest dużo, zawodzi logistyka. Są problemy z rozpoznaniem ciężkiej postaci tej choroby, z brakiem wiedzy o dostępie do leczenia biologicznego. Brakuje informacji zwrotnej, gdy pacjent z powodu zaostrzenia trafia do Izby Przyjęć.
Czyli brakuje też edukacji wśród lekarzy..
Tak i to na każdym szczeblu - kierowanej do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów medycyny ratunkowej, alergologów i pulmonologów.
Drugi to wspomniane funkcjonowanie programów lekowych i logistyka dojazdu do ośrodków prowadzących leczenie.
Jak to zmienić?
Programy lekowe zostały stworzone kilkanaście lat temu i są „szpitalocentryczne”. Z punktu widzenia organizacji opieki zdrowotnej powinniśmy dążyć do odwrócenia piramidy świadczeń. To znaczy, że gdy osiągamy dobrą kontrolę choroby, nie ma sensu, aby chory przyjeżdżał do szpitala na kolejną dawkę leku. Powinniśmy promować tzw. wydanie domowe leku, co jest jedną z możliwych form prowadzenia terapii. Nowoczesne leki biologiczne są już od razu pakowane w ampułkostrzykawki, w autostrzykiwacze, które pacjent może podać sobie sam. Ale niestety zapisy programu lekowego nie promują tego typu opieki. Musimy przyjąć pacjenta na wizytę, by podać mu leki.
Jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne przygotowaliśmy analizy HTA, które jasno mówią, opierając się na przykładzie programu lekowego stosowanego w stwardnieniu rozsianym, że powinniśmy promować AOS-y i wydania domowe leków. Przy SM doprowadziło to do tego, że spadła liczba niepotrzebnych wizyt pacjentów, zostały odciążone ośrodki wysokospecjalistyczne, które mogły w tym momencie zająć się innymi praktycznymi problemami u pacjentów wymagających opieki specjalistycznej.
