Nikt nie odda wzroku skradzionego przez jaskrę
Jaskry nie można wyleczyć. Kradnie nam wzrok i wcale nie jest przypisana starości. Nowe okulary na nosie, po badaniu jedynie ostrości widzenia, nie świadczą o tym, że na dnie oka nie czai się ta podstępna choroba, którą ma około milion Polaków, a połowa z nich o tym nie wie. O diagnostyce i leczeniu jaskry opowiada prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
Najczęściej dopóki dobrze widzimy albo okulary nam w tym pomagają, nie zaprzątamy sobie głowy regularnymi badaniami oczu. Ale, gdy przekraczamy w pewien wiek coraz trudniej przeczytać nam np. menu w restauracji. Idziemy więc do okulisty i mamy szczęście, jeśli oprócz dobrania nowych szkieł, zbada nam ciśnienie wewnątrzgałkowe lub dno oka. Jeśli okaże się, że ciśnienie jest zbyt wysokie, czyli powyżej przyjętej normy 10-21 mmHg, zaczynają się schody. Jest się czym martwić? O czym w ogóle świadczy wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe?
Zacznę może od tego, że jeżeli mamy w rodzinie osobę, która chorowała lub choruje na jaskrę, nawet jeśli była to prababcia, to powinniśmy wcześniej, zanim będziemy potrzebować okularów do czytania - czyli najczęściej już po 40. roku życia - pojawić się u okulisty, by przebadać się w kierunku jaskry. Również jeżeli mamy migreny, zimne stopy i ręce, cukrzycę lub wysoką krótkowzroczność – powyżej minus 6 dioptrii – to również powinniśmy badać się wcześniej, zanim potrzebować będziemy okularów w związku z prezbiopią, czyli po prostu tzw. starczowzrocznością. Natomiast - odpowiadając już konkretnie na pytanie - to owszem, wysokie ciśnienie w oku jest niepokojącym objawem. Okulista musi, oprócz bardzo dokładnego wywiadu dotyczącego stanu zdrowia pacjenta, wykonać lub zlecić kolejne badania. Może się okazać, że to na razie nie jest nic groźnego, bo możemy mieć tzw. nadciśnienie oczne bez objawów jaskrowych, ale niestety, najczęściej w takim przypadku, diagnozuje się już jaskrę.
Jakie badania są w takim razie konieczne, by stwierdzić jednoznacznie, że to jaskra i określić jej rodzaj? Dostajemy skierowanie na przykład na pachymetrię, perymetrię, OCT RNFL, ale niewiele nam to mówi.
Każde badanie okulistyczne powinno składać się z pewnych stałych elementów: wywiadu; badania autorefraktorem, który pozwala na określenia wady wzroku, i tonometrem do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego. W lampie szczelinowej lekarz ocenia też przedni odcinek oka, rozszerza źrenice, jeśli nie ma podejrzeń jaskry wąskiego kąta i bada dno oka. W przypadku podejrzenia jaskry wykonuje parymetrię automatyczną, czyli bada pole widzenia. Przeprowadza też badanie obrazowe – OCT, czyli optyczną koherentną tomografię oka tarczy nerwu wzrokowego i plamki, bo na niej też występują pierwsze zmiany jaskrowe. Analizuje grubość włókien nerwowych i komórek zwojowych. A jeżeli podejrzewa się jaskrę wąskiego kąta, ocenia się oko w AS-OCT (optycznej koherentnej tomografii) przedniego odcinka oka. Lepsza jednak do oceny struktury oka jest ultrabiomikroskopia (UBM), czyli taka odmiana USG, którą wykonuje się w przednim odcinku gałki ocznej na przykład w schorzeniach właśnie kąta przesączania lub ciała rzęskowego. Warto też wiedzieć, że jeżeli nie mamy ewidentnych zmian, to możemy wykluczyć jaskrę wąskiego kąta. U pacjenta z podejrzeniem lub świeżo wykrytą jaskrą w pierwszych dwóch latach wykonujemy badania co cztery miesiące (pole widzenia), a w przypadku dużego ryzyka progresji OCT nawet co trzy miesiące. Dopiero zmiana parametrów może powiedzieć: „tak to jest jaskra”. W niektórych przypadkach wcale to nie jest oczywiste. Proszę też pamiętać, że zmiany w OCT czy w polu widzenia, to nie są zmiany widoczne od pierwszych oznak utraty komórek nerwu wzrokowego. Te pierwsze zmiany są niemożliwe do wykrycia. Można jeszcze spróbować badania elektrofizjologicznego. Dzięki tej metodzie możemy wykryć zaburzenia w przewodnictwie nerwów, ale to nie jest standard w każdym przypadku.
A jeśli mamy już w ręce rozpoznanie i wiemy, że jesteśmy w dziewięćdziesięciu procentach pacjentów z jaskrą otwartego kąta przesączania, to co to oznacza? Na czym polega różnica w rodzajach jaskry?
Jaskrę dzielimy na jaskrę otwartego kąta przesączania i wąskiego kąta (zamykającego kąta) oraz pierwotną i wtórną. Generalnie jednak mówi się o otwartym bądź wąskim kącie przesączania. Rodzaj jaskry tak naprawdę determinuje leczenie. Jaskra otwartego kąta przebiega niezauważalnie. Nie boli, a kradnie wzrok. Długo nie wiemy, że chorujemy. Natomiast jaskra wąskiego kąta ujawnia się wcześnie i daje pewne symptomy – pobolewanie oczu po dłuższym czytaniu, po oglądaniu w kinie filmu w ciemnościach, po długiej jeździe samochodem. Ból jest związany z okresowym wzrostem ciśnienia. Nasada tęczówki zatyka nam kąt przesączania i wtedy wzrasta ciśnienie.
Łatwo postawić diagnozę jaskry?
To wszystko zależy. Czasami mija rok do postawienia diagnozy, czasami to następuje od razu, po wykonaniu określonych badań. Jeśli pacjent ma nadciśnienie oczne, które nie jest jaskrą, to trzeba pacjenta obserwować, bo w którymś momencie, gdy dojdzie do zaburzeń ciśnienia krwi, u pacjenta z dużym prawdopodobieństwem pojawi się jaskra. Jaskra nie jest taką jednoznaczną chorobą. Leczenie wymaga pewnej refleksji i potraktowania każdego przypadku bardzo indywidualnie. Za każdym razem to taka zagadka do rozwikłania. Niezwykle ciekawa.
To może rozwiążemy jedną z nich. Jeżeli mamy do czynienia z wysokim ciśnieniem w oczach i w jakimś stopniu widoczne na badaniach jest uszkodzenie nerwu wzrokowego, czy to oznacza, że to jaskra?
Jeszcze nie. Jeżeli mamy charakterystyczne zmiany, bo są to zwykle charakterystyczne zmiany w polu widzenia i w nerwie wzrokowym, to jest to jaskra. Ale może być tak, że ciśnienie w oku jest wysokie, ale mamy niecharakterystyczne zmiany w nerwie lub odwrotnie niskie ciśnienie i duże zmiany w polu widzenia. Niejednokrotnie okulista wykrywa na przykład zmiany nowotworowe, udarowe, niedokrwienne, krwotoczne w głowie.
Na końcu tej choroby nie ma światełka, jedynie ciemność, przynajmniej na tym etapie postępu medycznego. Czy można ten trwający latami proces niszczenia nerwu wzrokowego skutecznie zahamować? Na jaki czas?
Najważniejszą rzeczą jest wczesne wykrycie choroby, stąd różne badania przesiewowe np. w tygodniu jaskry. To jest podstawa. Jeżeli pacjent przychodzi do nas z rozpoznaną jaskrą, tą najbardziej powszechną, czyli otwartego kąta, zaczynamy od kropli bądź równolegle od laseroterapii (selektywna trabekuloplastyka). Dlaczego takie leczenie? Bo najważniejszym czynnikiem uszkodzenia nerwu wzrokowego jest właśnie ciśnienie w oku. Jeżeli jest za wysokie, to trzeba je obniżyć. To najskuteczniejszy sposób wydłużenia czasu dobrego widzenia. Każde oko ma swoje ciśnienie docelowe. To równowaga pomiędzy ciśnieniem w środku oka, a krążeniem w nerwie wzrokowym. Mówi się także o jaskrze niskociśnieniowej, z normalnym ciśnieniem, ale to wszystko odnosi się do tego, że ciśnienie w oku, które jest normalne dla populacji (10-21 mmHg), dla danego oka jest zbyt wysokie, bo jest słabe krążenie. Obniżenie tego ciśnienia w oku spowoduje polepszenie krążenia w oku i wydłużenie życia nerwu wzrokowego. Generalnie jaskry nie można wyleczyć, ale zaleczyć, stosując właśnie krople, laseroterapię czy następne zabiegi operacyjne - przeciwjaskrowe. To nowoczesne zabiegi mikroinwazyjne, które powodują polepszenie odpływu cieczy wodnistej, która wypełnia oko. Dzięki nim umożliwia się jej odprowadzanie i przez to obniża się ciśnienie w oku. Dodatkowo stosujemy leki osłonowe dla nerwu wzrokowego. Coraz częściej mówi się o neuroprotekcji, ale te leki nie są jeszcze powszechnie stosowane. Badania przeprowadzane były na populacji zwierzęcej. Nie można jednak zapominać o tym, że mamy też naturalną neuroprotekcję, czyli możemy przyjmować antyoksydanty, kwas alfa-liponowy (ALA), cytykolinę, witaminę D czy koenzym Q. Poprawienie krążenia w nerwie wzrokowym jest trudne. Dlatego niezwykle istotna jest współpraca z neurologiem czy kardiologiem, którzy powinni zadbać o to, by ciśnienie w układzie krążenia (tętnicze) nie było ani za niskie, ani za wysokie. I tutaj leki, które stosuje się poprawiają krążenie mózgowe.
Czy wiele osób z powodu jaskry traci w Polsce wzrok?
Na pewno mniej niż kiedyś, ale nadal jestem zdumiona tym, że trafiają się pacjenci, którzy przychodzą z bardzo zaawansowaną jaskrą, ale wynika to nie z jakichś błędów lekarskich, ale z tego, że nie zgłaszają się do okulisty. Młodzi lekarze mają już szeroki dostęp do nowoczesnej diagnostyki. Ale trzeba przyznać, że chociaż czasami wina leży po stronie lekarza, to zdarza się, że sami pacjenci, nawet jeśli mają wadę wzroku, okulistę odwiedzają niezwykle rzadko. Dobierają sobie okulary u optyka, a u niego jedynie określa się parametry wady wzroku. Dostają przez to poczucie fałszywego bezpieczeństwa. Dlatego też powinniśmy za każdym razem przy badaniach okresowych w pracy, czy doborze szkieł i badaniu ostrości wzroku, poprosić też o badanie ciśnienia w oku. Tym bardziej, że ostrość widzenia, nawet w zaawansowanej postaci choroby jest dobra, tylko pole widzenia się zawęża. Pacjent może przeczytać dobrze, ale za chwilę, przechodząc, uderzy się o drzwi. W związku z tym badania okresowe i dobieranie okularów w salonach optycznych musi być związane z badaniem dna oka i ciśnieniem.
A jak zmienia się nasze widzenie w jaskrze? Na początku widzimy normalnie i to może trwać latami, ale w końcu następuje utrata wzroku. Pole widzenia pomału zawęża się jak w ostatnim kadrze starego filmu?
Początkowo możemy widzieć normalnie, ale w zależności od ciśnienia w oku, mogą pojawić się objawy halo, czyli poświaty wokół punktów świetlnych. Gdy wzrasta ciśnienie w oku dochodzi do obrzęku rogówki i to właśnie są efekty świetlne. Może nas boleć też głowa. W polu widzenia początkowo nie będzie zmian, ale wtedy, gdy dochodzi do uszkodzenia 40 proc. włókien, pojawiają się tzw. mroczki wokół plamki, czyli tego miejsca, którym widzimy najbardziej ostro. Te plamki na początku są dla nas niewidoczne, bo oczy ze sobą współpracują, a mózg wyłącza te obszary, których nie widzi, dlatego możemy tego nie zauważyć. Potem dochodzi do zlania się tych plamek. Najpierw pojawia się większy czarny mroczek, ale tego też można nie zauważyć przy obuocznym widzeniu, potem ubytek od strony nosa. Te plamy są stałe. Dopiero, gdy dochodzi do widzenia tylko w części skroniowej, to możemy źle oceniać orientację w przestrzeni i wejść na przykład w drzwi. Uderzyć się we framugę. Wtedy choroba jest już bardzo zaawansowana. Ostatnim etapem jest utrata widzenia plamkowego, czyli wyłączenie ostrego widzenia. Wtedy gwałtownie zmniejsza się ostrość wzroku. Zostaje nam tylko tzw. wyspa skroniowa. Widzimy tylko taką lunetką i to przy odpowiednim ustawieniu głowy.
Można zachować wzrok, nawet gdy nasze oczy zaatakowała jaskra
Jaskra uszkadza wzrok nieodwracalnie. Jednak jej wczesne wykrycie i prawidłowe leczenie pozwala zachować widzenie, a razem z odpowiednimi nawykami w życiu codziennym można spowolnić rozwój jaskry. Warto też regularnie badać wzrok, bo u wielu pacjentów początek tej choroby jest bezobjawowy.
Czyli te plamki ruszające się, które mamy czasami przed oczami, to nie jaskra?
Te, które czasem widzimy i ruszają się to są tzw. męty, czyli degradacja ciała szklistego. To nie jaskra.
A czy te procesy wyłączania naszego wzroku zachodzą szybko? Na przykład, gdy nie mieliśmy jeszcze żadnych objawów, a jaskra wychwycona została specjalistycznymi badaniami, to mamy szansę na to, by widzieć bez zakłóceń jeszcze przez 20 lat?
To zależy od ciśnienia w oczach. Jeśli jest ono zbyt wysokie, to nie. Ale jeśli ono się normuje, to możemy dobrze widzieć przez wiele lat. Jeżeli natomiast mamy skoki ciśnienia w jaskrze wtórnej, która jest związana ze złuszczaniem się torebki soczewki (zespół PEX), to wtedy mamy do czynienia z wysokim bardzo ciśnieniem i to może w ciągu kilku lat doprowadzić do zupełnej utraty wzroku. To wszystko zależy tak naprawdę od wysokości ciśnienia w oczach i wydolności naszego krążenia. Mając nawet wysokie ciśnienie w oku, jeżeli krążenie jest jeszcze dobre, to oko można uratować. Dlatego tak ważna jest opieka kardiologiczna przy niskim lub wysokim ciśnieniu krwi. Na pogorszenie pola widzenia mogą wpływać na przykład bezdechy nocne, niewydolność serca i to ciśnienie krwi, które nie jest w normie.
Powrócimy na chwilę do tego, co zakodowane w naszych genach. Jeśli mój dziadek, mama mają jaskrę, to ja też będę ją miała? A moje dzieci?
Jeśli ktoś w rodzinie choruje bądź chorował na jaskrę, to powinniśmy zacząć diagnostykę około trzydziestki, chyba że pojawiają się wcześniej bóle głowy. Trzeba to sprawdzić. To nie jest genetyka jeden do jednego, ale dzieci osób chorych na jaskrę i ich dzieci powinny wcześniej rozpocząć diagnostykę pod tym kątem.
Obciążają nas nie tylko geny, ale też na przykład wysoka krótkowzroczność, zresztą też dziedziczna.
Tak, osoby z wysoką krótkowzrocznością, czyli powyżej minus 3-6 dioptrii powinny też zachować szczególną czujność, ponieważ samo wydłużenie gałki ocznej, z którą przy tej wadzie wzroku mamy do czynienia, pogarsza krążenie w gałce ocznej. Naczynia krwionośne są rozciągnięte, węższe, ukrwienie gorsze. Tutaj wystarczy mniejsze ciśnienie do uszkodzenia oka. Z drugiej strony przy krótkowzroczności tarcza nerwu wzrokowego jest zmieniona i nie za każdym razem możemy zauważyć charakterystyczne dla jaskry zmiany. W związku z tym u osób krótkowzrocznych, jeśli plamki są w porządku, to pole widzenia i ciśnienia w oku są kluczowe do postawienia diagnozy. Inne badania i parametry mogą nas zawieść.
Złą robotę przy genezie jaskry robi też, oprócz tych czynników, które już padły - stres.
Stres robi o tyle złą robotę, bo powoduje wzrost adrenaliny i ciśnienia krwi, a to wywołuje skurcz naczyń. Ponadto czynnikami ryzyka są też cukrzyca, palenie papierosów, migotanie przedsionków, choroby serca, wszystkie choroby krążeniowe.
Jeśli już wiemy, że na jaskrę cierpimy i będzie nam towarzyszyć do końca życia, co możemy zrobić, by maksymalnie wydłużyć czas dobrego widzenia. O diecie już trochę było. Trzeba jeść antyoksydanty, co oznacza zielony talerz - szpinak, brukselka, brokuł. Do deserów dodawać imbir, cynamon, kurkumę. Jeść cytrusy i pestki dyni?
Tak. Plus oczywiście odpowiednia suplementacja. No i nie można zapomnieć o ruchu.
Każdy ruch w tym wypadku będzie wskazany?
Nie każdy. Odpadają pozycje odwrócone np. w jodze, bo zwiększają ciśnienie w oczach. Podnoszenie sztang, czyli część ćwiczeń na siłowni. Gdy wstrzymywany jest przez chwilę oddech.
Na przykład pod wodą. Co w takim razie z pływaniem?
Pływanie nie przeszkadza, ale przy braniu kropli trzeba zachować ostrożność. Najlepiej zakrapiać sobie oczy po basenie. Nie dawkować kropli przed, bo można je wypłukać. I pamiętać o okularkach. Nurkować też można. Sporty bardziej wyczynowe też można uprawiać np. kolarstwo. Nie możemy zarzucić pacjenta zakazami i ograniczać aktywności, a jak zawalimy kroplami, to i tak nie będzie brał. Badania pokazują, że nawet 40-80 proc. pacjentów źle przyjmuje leki albo w ogóle ich nie bierze albo bierze tylko przez rok.
A jak trzeba często zakrapiać oczy?
Nawet kilka razy dziennie. U nie wszystkich pacjentów można wykonać zabieg, szczególnie w przypadku bardzo zaawansowanych zmian z resztkowym polem widzenia. Niektórzy są za późno kierowani do poradni specjalistycznych i nie kwalifikują się już do zabiegu. Osoby młode powinny natomiast dużo wcześniej być operowane.
To pojęcie względne - osoby młode…
Mam na myśli osoby czterdziestoletnie, bo jeśli ktoś ma przed sobą perspektywę życia w dobrym zdrowiu jeszcze przez co najmniej czterdzieści lat, to trzeba teraz zrobić już wszystko, by miał dobrą jakość życia. A jeśli ma 80 czy 90 lat i jeszcze ma niezłe pole widzenia, to trzeba się zastanowić, czy w jego przypadku operacja nie będzie zbyt ryzykowna. Krople mogą wystarczyć takiej osobie w zupełności do końca życia. Tutaj znowu chodzi o bardzo indywidualne podejście do pacjenta.
Czy przy jaskrze można nosić okulary ze szkłami progresywnymi? Czy są jakieś przeciwskazania i co ze szkłami kontaktowymi? Odłożyć na półkę?
Nie ma przeciwskazań co do noszenia każdego rodzaju szkieł ani szkieł kontaktowych.
