Mammografia, kolonoskopia i inne po nowemu w zaleceniach UE

Zamiast kolonoskopii –  test FIT, mammografia dla młodszych i starszych kobiet, a także test wykrywający zakażenie HPV – to niektóre ze zmian w zaleceniach UE co do badań przesiewowych w kierunku raka. Dowiedz się, jak do tego tematu podejdzie Ministerstwo Zdrowia i jak unijne propozycje ocenia epidemiolog dr hab. n. med. Joanna Didkowska, kierowniczka Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

© European Union, 2021

Nowe zalecenia Unii Europejskiej dla państw członkowskich zostały ogłoszone w grudniu tego roku i proponuje się, by wdrożenie nastąpiło już w przyszłym roku. Powstały na podstawie analizy danych naukowych dokonanej przez międzynarodowy zespół specjalistów z różnych dziedzin. Zalecenia różnią się znacznie od tych obecnie jeszcze obowiązujących.

Warto przy tym zaznaczyć, że badania przesiewowe w kierunku raka są nie tyle testami diagnostycznymi stwierdzającymi dany nowotwór, a takimi, dzięki którym udaje się wyłuskać tę grupę pacjentów, u których istnieje silne podejrzenie, że proces nowotworzenia komórek się zaczął. W takiej sytuacji pacjent czy pacjentka jest kierowany/a na pogłębioną diagnostykę, by zyskać pewność.

Mammografia w świetle propozycji UE 

Prewencja odnośnie raka piersi wedle nowych zaleceń UE to propozycja, aby badaniem mammograficznym objąć kobiety w wieku od 45 do 74 lat (w polskim programie badań przesiewowych proponuje się mammografię kobietom w wieku 50-69 lat);

Czosnek leczy raka? Nie! Weryfikuj informacje!

Diagnoza: „rak” sprawia, że szukamy wiadomości o metodach jego leczenia. Internet „pomaga” - można znaleźć wiele rzekomo cudownych recept na raka, np. stosowanie czosnku czy hipertermii. Jest gdzie sprawdzić wiarygodność takich metod.

- Bardzo mnie cieszy, że granica wieku  zostaje przesunięta do 74. roku życia, bo szczyt zachorowań na raka piersi nie kończy się na 69. roku życia. Pozostaje sobie tylko życzyć, żeby kobiety w Polsce korzystały z tego programu, bo badania mammograficzne wykonywane w jego ramach dają nam naprawdę jasność. W przypadku programu przesiewowych badań mammograficznych każde zdjęcie jest oceniane  dwukrotnie. Jeśli kobieta korzysta z programu co dwa lata w tym samym ośrodku, można porównać poprzednie mammogramy z nowymi zdjęciami. Natomiast nie jestem do końca przekonana, czy słuszne jest zbyt wczesne zaczynanie badań mammograficznych. To trochę wymuszanie na zdrowych kobietach, żeby się badały – ocenia dr hab. n. med. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy

UE zaleca badanie na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) jako preferowane narzędzie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy u kobiet w wieku od 30 do 65 lat, w odstępie co najmniej pięciu lat (w polskim programie oferowana jest cytologia kobietom w wieku 25 – 59 lat co trzy lata). To onkogenne szczepy tego wirusa odpowiadają za szereg nowotworów.
Ministerstwo zdrowia informuje, że Narodowy Instytut Onkologii - Państwowy Instytut Badawczy im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie prowadzi pilotaż badań HPV-DNA (testy HPV-DNA oraz badanie cytologiczne), który ma potwierdzić zasadność wprowadzenia badań HPV-DNA do screeningu badań przesiewowych raka szyjki macicy.

- Dziwię się, że do tej pory tego w Polsce nie wprowadzono. Taki sposób screeningu był w 2003 r. zalecany przez WHO do wprowadzenia w krajach trzeciego świata jako najtańszy sposób oceny zakażenia wirusem HPV. A my w Polsce wciąż się zastanawiamy nad badaniami pilotażowymi, zamiast od jutra je wprowadzić. Przecież wszędzie na świecie to działa. Przypomnę, że HPV odpowiada nie tylko za nowotwory szyjki macicy, lecz także za raki głowy i szyi – obecnie notujemy coraz więcej zachorowań w tej lokalizacji. Także pewna grupa nowotworów narządów płciowych (pochwy, sromu) czy  odbytu jest też związana z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Wydaje się, że to, co zaleca UE jest najtańszym i najskuteczniejszym sposobem kontroli wirusa HPV – mówi dr hab. n. med. Joanna Didkowska.

Badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego

UE zaleca ilościowe badanie kału metodą immunochemiczną (FIT) jako preferowane badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego dla osób w wieku 50-74 lat. W przypadku pozytywnego wyniku (krew w stolcu) osoby te kierowane są na kontrolną kolonoskopię (w polskim programie badań przesiewowych nie ma etapu badania kału; oferuje się od razu kolonoskopię osobom w wieku 50 -65 lat lub 40-49 lat, jeśli u bliskiego krewnego był stwierdzony rak jelita grubego).

- Badanie FIT jest nieinwazyjne, a więc bardziej akceptowalne niż inwazyjna kolonoskopia. Badania inwazyjne zawsze wiążą się jakimś ryzykiem. Uzasadnienie do takiego podejścia UE mamy bardzo dobre. Kolonoskopię wykonujemy jako diagnostykę pogłębioną u osób, u których badanie FIT pokaże krew w kale. Jest ono bardzo czułe. W taki sam sposób przebiegał program przesiewowy w Czechach, gdzie zachorowalność na raka jelita grubego była najwyższa w Europie. Czesi dzięki badaniom przesiewowym uzyskali fantastyczny wynik w postaci imponującego spadku współczynnika umieralności. Aż trudno uwierzyć, że można tak dużo zrobić za pomocą tak małego nakładu. Poza tym taki sposób badania przesiewowego optymalizuje koszty badania. Do przeprowadzenia kolonoskopii potrzebny jest lekarz, miejsce, sprzęt. Ponieważ pacjenci boją się tego badania bez znieczulenia, potrzebny jest anestezjolog. Jednocześnie każde znieczulenie wiąże się z jakimś ryzykiem działania niepożądanego. Inna sprawa, w jakim stopniu nasze społeczeństwo będzie zdyscyplinowane, żeby badanie metodą FIT wykonywać. Idea jest świetna. UE chce wyrównać szanse zdrowotne wszystkich krajów członkowskich – zapewnia dr hab. n. med. Joanna Didkowska.

Rak płuc 

Odnośnie raków płuc, prostaty, żołądka Rada Unii Europejskiej zachęca państwa członkowskie, aby na podstawie dalszych badań naukowych oceniły wykonalność i skuteczność objęcia określonymi badaniami osób na te choroby szczególnie narażone. 
Odnośnie raka płuc, w tym nałogowych palaczy i byłych palaczy, rekomenduje objęciem badaniem przesiewowym z wykorzystaniem tomografii komputerowej emitującej niskie dawki promieniowania oraz powiązania badań przesiewowych z profilaktyką pierwotną i wtórną (w Polsce jest obecnie realizowany tego rodzaju program pilotażowy skierowany do wieloletnich byłych i obecnych palaczy od 55. roku życia).

Jak wcześnie wykryć raka płuca

Jesteś w przedziale wiekowym 55–74 lata i przez około 30 lat wypalałeś paczkę papierosów dziennie? Nawet jeśli nic Ci nie dolega, możesz rozważyć wykonanie niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej, która pomaga sprawdzić, czy w Twoich płucach nie rozgościł się rak. Są jednak minusy takiego badania.

-  W Polsce program pilotażowy nie cieszył się powodzeniem. W takim razie, po co wdrażać program ogólnopolski, skoro już pilotaż pokazuje, że będziemy mieć słabe uczestnictwo? Warunkiem udanego badania przesiewowego powinien być spadek umieralności z powodu danego nowotworu w całej populacji, nie tylko wśród badanych. Badanie niskodawkową tomografią komputerową nie spełnia tego warunku. Była jego ocena populacyjna we Włoszech, gdzie nie udało się wykazać, że nastąpił spadek umieralności. Jak dotychczas w żadnym kraju europejskim nie wprowadzono populacyjnych  badań przesiewowych w kierunku raka płuca. W Polsce jest potrzebna prewencja, by przekonać dzieci i młodych ludzi, że palenie jest passe. Powinniśmy walczyć, by nie przybywało palaczy. Oczywiście, wykrycie raka płuca za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej przynosi korzyści konkretnemu palaczowi, ale czy wszystkich palaczy uda się przekonać do udziału? Osobiście jestem sceptyczna wobec wprowadzania tego badania – ocenia dr hab. n. med. Joanna Didkowska.

Rak prostaty i trudna kwestia PSA 

Państwa członkowskie są zachęcane przez UE do oceny wykonalności i skuteczności wdrożenia badań przesiewowych w kierunku raka prostaty u mężczyzn, na podstawie badania swoistego antygenu sterczowego (PSA), ale nie jako samodzielny wskaźnik, a w połączeniu z obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jako badaniem kontrolnym.

- Jestem sceptyczna wobec przesiewowego badania gruczołu krokowego. PSA jest bardzo słabym wskaźnikiem, dlatego RUE proponuje połączenie tego z MRI. Biorąc pod uwagę koszty takiego screeningu oraz fakt, że pieniędzy w systemie będzie coraz mniej, proponowanie tak drogich badań nie bardzo ma sens. Winą naszą, osób które zajmują się zdrowiem publicznym, jest fakt, że w Polsce nie ma dobrego rozumienia postępowania rekomendowanego w wielu krajach, czyli czujnego przyglądania się: „Masz podwyższone PSA, obserwuj. Nie proponuję ci od razu drastycznego leczenia”. Wielu mężczyzn po 80 roku życia ma raka gruczołu krokowego i nawet o tym nie wie. A nawet jak będzie wiedzieć, nie proponujmy drastycznego leczenia, bo będą przez resztę swojego życia okropnie okaleczeni – przekonuje dr hab. n. med. Joanna Didkowska.

Chodzi bowiem o to, że podejmowanie leczenia na podstawie jedynie podwyższonego PSA  może być gorsze od samej choroby.

Rak żołądka

UE zachęca, aby państwa członkowskie wdrożyły strategie dotyczące badań przesiewowych opartych na podejściu „wykryj i lecz” w odniesieniu do Helicobacter pylori – bakterii, która może powodować raka żołądka (chodzi o kraje i regiony o najwyższym współczynniku zachorowalności i umieralności na raka żołądka).

O raku piersi w pytaniach i odpowiedziach

Rak piersi to choroba przede wszystkim kobiet. O profilaktycznych badaniach USG czy mammografii wiedzą chyba wszyscy, ale jest grupa kobiet, której zaleca się również rezonans magnetyczny piersi. Poznaj fakty o tej chorobie.

- To jest dobra rekomendacja. Test jest prosty do wykonania i tani. Takie badanie na pewno przyczyniłoby się do zmniejszenia liczby wykrywalnych raków żołądka – mówi dr hab. n. med. Joanna Didkowska. 

Jak Ministerstwo Zdrowia widzi wdrożenie zaleceń UE?

„W sierpniu 2021 r. zleciliśmy AOTMiT przygotowanie analizy w kwestii: 

1. przesunięcia górnej granicy wieku kwalifikującego do udziału w programach badań przesiewowych o 5 lat (raka szyjki macicy – do 64 r.ż., raka piersi – do 74 r.ż., raka jelita grubego – do 69 r.ż.), 
2. weryfikacji zasad realizacji oraz wymagań dla świadczeniodawców programów profilaktycznych raka szyjki macicy i raka piersi, 
3. uzależnienia poziomu finansowania od kompleksowości realizacji i systemu oceny jakości programów profilaktycznych.

W związku z tym Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) przekazała trzy opracowania analityczne. Obecnie analizujemy materiały” – poinformowało Serwis Zdrowie Biuro Komunikacji MZ. W odpowiedzi czytamy ponadto, że „rozważane” jest wprowadzenie ilościowego badania kału metodą immunochemiczną (FIT), jako preferowanego badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego.

MZ przypomniało, że obecnie obowiązują trzy programy badań przesiewowych w kierunku raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego.

Program profilaktyki raka piersi w Polsce

Badanie mammograficzne w ramach programu profilaktycznego raka piersi mogą wykonać:

• kobiety w wieku od 50 do 69 lat – co 24 miesiące;
• kobiety w wieku od 50 do 69 lat, u których wystąpił rak piersi wśród członków rodziny (u matki, siostry lub córki) lub mutacje w obrębie genów BRCA 1 lub BRCA 2 – co 12 miesięcy.
• Kobiety, u których już wcześniej zdiagnozowano zmiany nowotworowe o charakterze złośliwym w piersi, nie mogą już korzystać z programu.

Kolejnym etapem programu jest diagnostyka pogłębiona, która gwarantuje:

• poradę lekarską:
• skierowanie na niezbędne badania w ramach realizacji programu,
• ocenę wyników przeprowadzonych badań i rozpoznanie;
• mammografię uzupełniającą lub 
• USG piersi (decyzję podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę w szczególności: wynik mammografii, wynik badania palpacyjnego, strukturę gruczołu sutkowego, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, konieczność zróżnicowania między guzem litym a torbielą sutka);
• biopsję cienkoigłową jednej zmiany ogniskowej z użyciem techniki obrazowej, z badaniem cytologicznym (2-4 rozmazy); lub
• biopsję gruboigłową  - przezskórną z pełną diagnostyką (badanie histopatologiczne) z użyciem technik obrazowych w przypadku nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu mammograficznym lub USG;
• decyzję dotyczącą dalszego postępowania.

Program profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce

Badanie cytologiczne w ramach programu profilaktycznego raka szyjki macicy mogą wykonać:

• kobiety w wieku od 25 do 59 lat - co 36 miesięcy;
• kobiety w wieku od 25 do 59 lat obciążone czynnikami ryzyka (zakażone wirusem HIV, przyjmujące leki immunosupresyjne, zakażone HPV – typem wysokiego ryzyka) – co 12 miesięcy.

Rak piersi: czy da się uniknąć obrzęku po usunięciu węzłów chłonnych?

W wielu sytuacjach, jedną z koniecznych metod leczenia raka piersi jest usunięcie węzłów chłonnych. Obrzęk ręki po tej operacji może przytrafić się nie tylko bezpośrednio po niej, ale nawet wiele lat po zabiegu. Zobacz, czego unikać i co robić, aby do niego nie doszło.

Kobiety, u których rozpoznano nowotwór złośliwy szyjki macicy lub które zakończyły kontrolę onkologiczną nie mogą już korzystać z programu.

Pogłębiona diagnostyka raka szyjki macicy kończy się kolposkopią lub kolposkopią z celowanym pobraniem wycinków i badaniem histopatologicznym.

Program badań przesiewowych raka jelita grubego w Polsce

Badanie przesiewowe, czyli pełna kolonoskopia z uwidocznieniem dna kątnicy i proksymalnego fałdu zastawki Bauhina u osób w wieku: 

• 50–65 lat; 
• 40–49 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia z rozpoznanym nowotworem jelita grubego.

Z programu nie mogą skorzystać osoby, u których: 

• występują objawy kliniczne sugerujące nowotwór jelita grubego;
• wykonano kolonoskopię  w ciągu ostatnich 10 lat.

Badanie obejmuje:

• pobranie wycinków z nacieku nowotworowego lub zmian podejrzanych o charakter nowotworowy (w razie ich stwierdzenia);
• usunięcie polipów o wielkości do 15 mm (jeśli znajdują się w jelicie);
• badanie histopatologiczne wszystkich wycinków i usuniętych polipów;
• możliwość wykonywania badań w znieczuleniu ogólnym;
• dalsze zalecenia dotyczące leczenia.

Jednocześnie MZ zaznacza, że obecnie, w ramach świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej prowadzone są badania na krew utajoną w kale. Dotychczas wykonano:

• w 2021 roku 256 319 badań,
• w okresie styczeń-czerwiec 2022 roku 153 663 badań - metodą immunochemiczną.

W ramach programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”, od początku trwania programu (od 1 lipca 2021 roku do 23 listopada 2022 roku) wystawiono 815 910 skierowań (na podstawie ankiety) na krew utajoną w kale, a zrealizowano 263 449 badań.

Beata Igielska, zdrowie.pap.pl