Hormon GLP-1 – bohater leczenia cukrzycy i… choroby otyłościowej
Autorka: Klaudia Torchała
Ekspertka: dr Karolina Kędzierska-Kapuza
Komisja Europejska zgodziła się na wprowadzenie semaglutydu – analogu ludzkiego hormonu GLP-1 – w postaci doustnej do leczenia choroby otyłościowej. Od pewnego czasu jest już stosowany w terapii cukrzycy typu 2, chociaż jego refundacja obejmuje wyłącznie określone grupy pacjentów. To niewątpliwie kolejny ważny krok w leczeniu choroby otyłościowej. Na refundację w tym wskazaniu pacjenci prawdopodobnie będą jednak musieli jeszcze poczekać – zaznacza dr hab. n. med. Karolina Kędzierska-Kapuza, specjalistka diabetologii i nefrologii, zajmująca się również leczeniem choroby otyłościowej.
Często w kontekście cukrzycy i choroby otyłościowej pojawia się GLP-1. Co to za hormon?
GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, jest hormonem naturalnie wytwarzanym przede wszystkim przez wyspecjalizowane komórki jelita. Jego wydzielanie zwiększa się po posiłku, kiedy składniki pokarmowe docierają do przewodu pokarmowego. GLP-1 pomaga organizmowi odpowiednio zareagować na spożycie pokarmu – uczestniczy między innymi w regulacji stężenia glukozy we krwi, apetytu i odczuwania sytości.
Pełni on różne funkcje…
Tak. GLP-1 działa na wiele narządów. W trzustce pobudza komórki beta do wydzielania insuliny, ale robi to przede wszystkim wtedy, gdy stężenie glukozy we krwi jest podwyższone. Jednocześnie ogranicza wydzielanie glukagonu – hormonu, który zwiększa stężenie glukozy.
GLP-1 spowalnia także opróżnianie żołądka, dzięki czemu po posiłku dłużej odczuwamy sytość. Oddziałuje również na ośrodki w mózgu odpowiedzialne za regulację apetytu. W efekcie zmniejsza uczucie głodu i potrzebę przyjmowania kolejnych porcji jedzenia.
Ponad sto lat temu odkryto hormon insuliny, później opracowano analogi insuliny i GLP-1, czyli chemiczne substancje, leki, które mają podobną budowę jak naturalne hormony. To był przełom w terapii cukrzycy, ale nie tylko…
Odkrycie insuliny ponad sto lat temu było przełomem w leczeniu cukrzycy. Analogi insuliny, czyli jej zmodyfikowane postacie o określonym czasie i profilu działania, pojawiły się znacznie później. Podobną drogę przeszły leki naśladujące działanie GLP-1.
Naturalny GLP-1 jest bardzo nietrwały – po uwolnieniu zostaje rozłożony w organizmie w ciągu kilku minut. Dlatego nie można było po prostu zastosować go jako leku. Naukowcy opracowali cząsteczki, które aktywują receptor GLP-1 podobnie jak naturalny hormon, ale są znacznie bardziej odporne na rozkład i dzięki temu działają dłużej. Nazywamy je agonistami receptora GLP-1.
Początkowo leki te stosowano przede wszystkim u pacjentów z cukrzycą typu 2. Poprawiają kontrolę glikemii, a jednocześnie u wielu osób powodują zmniejszenie apetytu i masy ciała. Nie był to jedynie przypadkowy „efekt uboczny”, lecz skutek ich mechanizmu działania. Z tego powodu zaczęto prowadzić badania u osób z chorobą otyłościową.
W leczeniu otyłości zarejestrowano między innymi liraglutyd i semaglutyd. Tirzepatyd działa natomiast jednocześnie na receptory GIP i GLP-1, dlatego nie jest klasycznym agonistą wyłącznie receptora GLP-1. Dulaglutyd stosuje się w leczeniu cukrzycy typu 2, ale nie jest on zarejestrowany jako lek na chorobę otyłościową.
A w jaki sposób GLP-1 wpływa na komórki alfa i beta trzustki?
Komórki beta trzustki pobudza do wydzielania insuliny, szczególnie gdy stężenie glukozy we krwi jest zwiększone. W komórkach alfa ogranicza natomiast wydzielanie glukagonu. Dzięki temu pomaga zapobiegać nadmiernemu wzrostowi glikemii po posiłku.
Nie mylmy cukrzycy typu 1 z typu 2 - to dwie różne choroby
Cukrzyca typu 1 to zupełnie inna choroba niż ta typu 2. Ta nomen omen pierwsza to choroba autoimmunologiczna, która pojawia się nagle, i od tego momentu życie człowieka zależy od podań insuliny. Bez niej dochodzi do śpiączki i ostatecznie śmierci. Natomiast cukrzyca typu 2, która dominuje wśród pacjentów, w dużej mierze zależy od stylu naszego życia. Nadwaga, niezdrowe jedzenie, brak aktywności – tak na nią się "pracuje". Nieleczona prowadzi do różnych powikłań: zawału, utraty wzroku, niewydolności nerek.
W cukrzycy typu 1 właśnie te dwie funkcje zupełnie nie działają?
W cukrzycy typu 1 układ odpornościowy niszczy komórki beta trzustki, które produkują insulinę. Z czasem prowadzi to do znacznego, a następnie praktycznie całkowitego niedoboru tego hormonu. Dlatego osoby z cukrzycą typu 1 muszą przyjmować insulinę z zewnątrz.
Komórki alfa nie są niszczone w taki sam sposób jak komórki beta. U wielu pacjentów dochodzi jednak do zaburzenia ich reakcji na spadek stężenia glukozy. Organizm może wówczas nie uwalniać odpowiedniej ilości glukagonu w momencie niedocukrzenia. Jest to jeden z powodów, dla których osoby z cukrzycą typu 1 są narażone na ciężką hipoglikemię.
Często glukagon jest utożsamiany z glikogenem, a to nie to samo…
To dwie zupełnie różne substancje. Glukagon jest hormonem produkowanym przez komórki alfa trzustki. Jego głównym zadaniem jest ochrona organizmu przed zbyt dużym spadkiem stężenia glukozy we krwi. Pobudza między innymi wątrobę do uwalniania glukozy.
Glikogen jest natomiast zapasową formą glukozy. Gromadzi się przede wszystkim w wątrobie i mięśniach. Glikogen wątrobowy pomaga utrzymywać prawidłowe stężenie glukozy we krwi, natomiast glikogen mięśniowy jest wykorzystywany miejscowo jako źródło energii podczas pracy mięśni.
Wysiłek fizyczny może korzystać zarówno z glukozy i glikogenu, jak i z kwasów tłuszczowych. Udział poszczególnych źródeł energii zależy między innymi od intensywności i czasu trwania aktywności, wytrenowania organizmu oraz rodzaju spożytego wcześniej posiłku. Nie ma jednej, sztywnej granicy czasowej, po której organizm zaczyna wykorzystywać tłuszcz.
Kiedy mózg ma się żywić tłuszczem a nie glukozą
Dieta ketogenna stosowana jest w leczeniu padaczki lekoopornej. Ale nie ma nic wspólnego z dietą keto, na której chudną celebryci. Nie można jej ot, tak włączyć w domu i zobaczyć, czy działa. Jej zasady są rygorystyczne do tego stopnia, że jest sprawdzane, czy w paście do zębów nie ma cukru. Leczenie jest włączane najczęściej w szpitalu, gdzie chorzy przechodzą monitoring ketozy i zakwaszenia.
Wracając do GLP-1, na jego wydzielanie wpływa dieta. Co w takim razie powinniśmy jeść, by zachować odpowiednie stężenie?
Wydzielanie GLP-1 zwiększa się po spożyciu różnych składników pokarmowych – zarówno węglowodanów, jak i białka oraz tłuszczu. Najlepszym rozwiązaniem nie jest więc koncentrowanie się na jednym produkcie czy składniku, lecz komponowanie pełnowartościowych, zbilansowanych posiłków.
Powinny one zawierać odpowiednią ilość białka, warzywa lub inne źródła błonnika, dobrej jakości tłuszcze oraz właściwie dobraną porcję węglowodanów. Taki posiłek zwykle zapewnia większą sytość i pomaga ograniczyć gwałtowne wahania glikemii.
Odpowiednia podaż białka ma szczególne znaczenie u osób odchudzających się oraz w starszym wieku, ponieważ pomaga chronić masę mięśniową. Sama dieta nie wystarczy jednak do jej utrzymania – bardzo ważna jest również regularna aktywność fizyczna, zwłaszcza ćwiczenia oporowe.
Regularna aktywność fizyczna – jakie konkretne korzyści nam daje?
Ruch zapewnia nie tylko sprawność mięśni i stawów. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia przekonują, że regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko rozwoju wielu chorób, takich jak np.: nadciśnienie, choroba wieńcowa, udar mózgu, cukrzyca, rak jelita grubego, rak piersi i depresja. Korzyści zdrowotnych z ruchu jest jednak dużo więcej!
Jeszcze nie tak dawno osoby z chorobą otyłościową słyszały głównie zalecenia dotyczące odpowiedniej diety i ruchu. Obecnie możemy mówić o farmakologicznym i chirurgicznym leczeniu, ale wciąż nie dla wszystkich, bo obowiązują ścisłe kryteria kliniczne. Jakie?
Farmakoterapię choroby otyłościowej można zasadniczo rozważyć u osoby dorosłej z BMI wynoszącym co najmniej 30 kg/m². Może być ona wskazana również przy BMI od 27 kg/m², jeżeli występuje co najmniej jedno powikłanie lub schorzenie związane z nadmierną masą ciała. Może to być między innymi stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, choroba sercowo-naczyniowa czy obturacyjny bezdech senny. Dokładne kryteria zależą również od charakterystyki konkretnego leku.
Leczenie bariatryczne rozważa się najczęściej przy wyższych wartościach BMI, szczególnie gdy występują choroby towarzyszące, a dotychczasowe metody nie przyniosły wystarczających rezultatów. Decyzję powinien podejmować wielodyscyplinarny zespół po ocenie stanu zdrowia pacjenta.
Otyłość może prowadzić do licznych powikłań, dlatego nie należy czekać, aż się rozwiną. Powinna być leczona jak przewlekła choroba. Farmakoterapia lub leczenie operacyjne nie zastępują jednak odpowiedniego żywienia i aktywności fizycznej – są elementami kompleksowej terapii.
Leki w leczeniu choroby otyłościowej pojawiały się sukcesywnie. Ostatnio Komisja Europejska zatwierdziła semaglutyd w postaci doustnej w leczeniu tej choroby, ale to proces, zanim lek pojawi się w aptekach?
Unijne pozwolenie na dopuszczenie leku do obrotu nie oznacza, że natychmiast pojawi się on w polskich aptekach. Producent musi podjąć decyzję o wprowadzeniu preparatu na konkretny rynek, zapewnić dostawy i przeprowadzić wymagane procedury krajowe.
Oddzielną kwestią jest refundacja. Wymaga ona złożenia odpowiedniego wniosku, przeprowadzenia oceny klinicznej i ekonomicznej oraz negocjacji z Ministerstwem Zdrowia. Dlatego pomiędzy unijną rejestracją leku a jego dostępnością i ewentualną refundacją w Polsce może upłynąć pewien czas.
O jakiej perspektywie mowa?
Na tym etapie trudno podać wiążący termin. Pojawienie się leku w Polsce zależy przede wszystkim od decyzji producenta i przebiegu procedur związanych z jego wprowadzeniem na rynek. Możliwe, że nastąpi to w kolejnych miesiącach, ale dopóki nie pojawi się oficjalny komunikat, nie należy wskazywać konkretnej daty.
Refundacja na radarze
Każdy, kto chce śledzić zmiany w refundacji leków w Polsce, może to zrobić za pomocą nowego, interaktywnego narzędzia dostępnego na stronie Polskiego Radaru Refundacyjnego. Tam znajdzie najbardziej aktualne dane, które będą zmieniać się co dwa miesiące wraz z nowo pojawiającymi się obwieszczeniami refundacyjnymi Ministerstwa Zdrowia.
Jaką przewagę ma forma doustna nad zastrzykiem podskórnym?
Najważniejszą zaletą jest możliwość wyboru. Część pacjentów obawia się zastrzyków lub z innych powodów preferuje tabletki. Dla nich doustna postać leku może być bardziej komfortowa.
Trzeba jednak pamiętać, że tabletki należy przyjmować codziennie, zgodnie z dokładnymi zaleceniami dotyczącymi pory zażycia oraz odstępu przed jedzeniem, piciem i przyjmowaniem innych leków. Preparaty podskórne stosuje się zazwyczaj raz w tygodniu. Z tego powodu dla niektórych osób wygodniejszy będzie zastrzyk, a dla innych tabletka.
Nie należy bezpośrednio porównywać liczby miligramów w obu postaciach. Semaglutyd przyjęty doustnie wchłania się w niewielkim stopniu, dlatego dawka tabletki jest liczbowo większa niż dawka podawana podskórnie.
Otyłość jest chorobą przewlekłą i nawrotową. Po uzyskaniu oczekiwanej redukcji masy ciała leczenie często trzeba kontynuować, aby podtrzymać jego efekt. Nie powinno się samodzielnie odstawiać leku ani zmieniać jego postaci bez konsultacji z lekarzem.
Czy mogą być jakieś negatywne skutki czy ryzyko związane z zażywaniem GLP-1?
Najczęściej występują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, ból brzucha, uczucie nadmiernej pełności, odbijanie czy zgaga. Zwykle są najbardziej nasilone na początku terapii lub po zwiększeniu dawki, a następnie stopniowo słabną. Dlatego dawkę zwiększa się powoli.
Leki z tej grupy mogą również zwiększać ryzyko chorób pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza przy szybkiej utracie masy ciała. Ostre zapalenie trzustki występuje rzadko, ale silny i utrzymujący się ból brzucha, szczególnie promieniujący do pleców, wymaga pilnego kontaktu z lekarzem.
Semaglutyd nie jest przeznaczony dla każdego. Przed rozpoczęciem leczenia lekarz powinien zebrać dokładny wywiad, ocenić choroby towarzyszące oraz przyjmowane leki. Pacjent powinien również wiedzieć, jakie objawy wymagają konsultacji. Nie wolno stosować preparatu pożyczonego od innej osoby ani kupować go z niepewnego źródła.
Fałszywy lek Ozempic? Może zagrozić twojemu życiu
W Polsce nie zidentyfikowano (jeszcze?) sfałszowanego leku z semaglutydem o nazwie Ozempic. To lek na cukrzycę, ale daje też dobre efekty w leczeniu otyłości. W Austrii są pierwsze efekty zażycia fałszywego „leku”- kilka osób trafiło do szpitala z objawami hipoglikemii. Główny Inspektorat Farmaceutyczny (GIF) apeluje o ostrożność i daje wskazówki, jak rozpoznać podrobiony lek.
Żadna farmakoterapia w chorobie otyłościowej nie jest jeszcze refundowana, ani doustna, ani podskórna. W cukrzycy w określonych przypadkach dostępna jest ta podskórna, ale znowu pacjent musi spełnić kryteria? Jakie?
Tak, refundacja semaglutydu w cukrzycy typu 2 obejmuje określoną grupę pacjentów i jest uzależniona od spełnienia szczegółowych kryteriów klinicznych. Dotyczą one między innymi dotychczasowego leczenia, wartości hemoglobiny glikowanej, BMI oraz bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej lub uszkodzenia narządowego.
Kryteria refundacyjne mogą być zmieniane, dlatego lekarz każdorazowo powinien sprawdzić aktualne obwieszczenie ministra zdrowia. Samo rozpoznanie cukrzycy typu 2 lub otyłości nie oznacza automatycznie prawa do refundacji. Również bezpłatne leki dla seniorów przysługują wyłącznie wtedy, gdy pacjent spełnia określone wskazania refundacyjne.
Pacjenci czekają na refundację leków w chorobie otyłościowej…
Obecnie farmakoterapia choroby otyłościowej nie jest w Polsce powszechnie refundowana. Finansowane ze środków publicznych może być natomiast leczenie bariatryczne u pacjentów spełniających odpowiednie kryteria.
Trwają dyskusje nad zwiększeniem dostępu do nowoczesnego leczenia otyłości. Jednym z możliwych rozwiązań byłoby objęcie refundacją pacjentów z najwyższym BMI lub z poważnymi powikłaniami. Na razie nie można jednak przesądzić, jaki model zostanie przyjęty ani kiedy mógłby zacząć obowiązywać.
Wiadomo, że leki z tej grupy pozwalają nie tylko kontrolować glikemię, redukować masę ciała, ale działają kardioprotekcyjnie.
Korzyści wynikające ze stosowania agonistów receptora GLP-1 wykraczają poza poprawę glikemii i redukcję masy ciała. W badaniach klinicznych wykazano, że wybrane leki z tej grupy mogą u odpowiednio dobranych pacjentów zmniejszać ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar.
W badaniu FLOW, przeprowadzonym u osób z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, semaglutyd zmniejszył ryzyko istotnych zdarzeń nerkowych oraz sercowo-naczyniowych. Nie oznacza to jednak, że lek odbudowuje już uszkodzone nerki. Może natomiast spowalniać postęp choroby i ograniczać ryzyko jej powikłań.
Zarówno niewyrównana cukrzyca, jak i choroba otyłościowa niekorzystnie wpływają na serce, mózg i nerki. Zwiększają ryzyko między innymi zawału, udaru oraz przewlekłej choroby nerek. Jednym z sygnałów uszkodzenia nerek może być obecność albuminy lub białka w moczu. Nieleczona choroba może w skrajnych przypadkach doprowadzić do niewydolności nerek wymagającej dializoterapii lub przeszczepienia narządu.
Dlatego tak ważne są regularne badania, kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i lipidów oraz kompleksowe leczenie wszystkich współistniejących chorób. Informacji najlepiej szukać w źródłach prowadzonych przez instytucje medyczne i specjalistów zajmujących się leczeniem otyłości, diabetologią oraz chorobami nerek.
Szukając informacji, warto korzystać z wiarygodnych źródeł. Jednym z nich jest serwis ootylosci.pl, działający w ramach ogólnopolskiej kampanii edukacyjnej „Odzyskaj lekkość życia”. Można tam znaleźć materiały dotyczące przyczyn, diagnostyki i leczenia choroby otyłościowej, porady specjalistów oraz mapę placówek zajmujących się jej leczeniem.Informacje znalezione w internecie nie zastępują indywidualnej konsultacji z lekarzem.
